Что такое проба диаскинтест


Результат диаскинтеста у детей и взрослых: какая норма и оценка результатов

Научный прогресс не стоит на месте. Каждый год в мире появляются новые лекарства и возникают более совершенные диагностические тесты. Так, в последние 5-10 лет в медицинской практике стали применяться две совершено новые пробы на туберкулез: Диаскинтест и Квантифероновый тест.

  • Показания к назначению
  • Противопоказания к назначению
  • Отрицательный результат
  • Положительный результат
  • Сомнительная реакция

От чего зависит достоверность результатов?

Диаскинтест является современной диагностической пробой на наличие микобактерий туберкулеза в организме человека. Используемые до настоящего времени другие постановочные тесты (самая распространенная: проба Манту), не всегда точны.

Однако достоверность результатов Диаскинтеста также является величиной непостоянной и может снижаться в результате действия многих факторов: игнорирования противопоказаний, нарушения техники введения и т.д.

Диаскином называется введение с диагностической целью в организм полностью синтетического препарата, который состоит из двух основных антигенов: СFP 10 и ESAT 6. Они оказывают влияние на выработку человеческим организмом специфических антител к патогенным штаммам, вызывающим туберкулез.

Данный препарат является абсолютно безопасным в применении. В своем составе он не имеет живых возбудителей, которые влияют на возникновение заболевания. Кроме специально подготовленных белков бактерий, в состав препарата входят следующие компоненты:

  • фенол,
  • полисорбат,
  • фосфорнокислые соединения натрия и калия,
  • хлорид натрия,
  • вода.

Применяемая повсеместно постановочная проба Манту показывает достоверный результат в пределах от 50% до 70%. Она может дать положительный результат как на наличие истинного заражении организма, так и на поствакцинальную реакцию – прививку БЦЖ.

Результаты Диаскинтеста более достоверны. Показатель точности приравнивается к 90%. Однако следует отметить, что данная современная проба используется только как проверка на наличие микобактерий туберкулеза в организме: носительство или заражение даже в бессимптомной стадии.

Результат Диаскинтеста не используют при ревакцинации БЦЖ. Согласно графику вакцинации, перед прививкой БЦЖ обязательно проведение постановочной пробы Манту.

Показания к назначению

Современный тест разрешен к использованию, начиная с одного года. К наиболее распространенным показателям назначения можно отнести следующие:

  • подозрение на инфицирование туберкулезом,
  • проявление характерного для данного заболевания симптомокомплекса,
  • оценка активности инфекционного процесса,
  • контроль противотуберкулезного лечения,
  • для проведения дифдиагностики туберкулеза и других заболеваний с похожей симптоматикой,
  • получение более достоверного результата,
  • массовое обследование.

Обязательной диагностике должны подвергаться следующие категории населения:

  • лица, освободившиеся из мест заключения,
  • работники внутренних органов,
  • военные,
  • лица, с сомнительным результатом пробы Манту.

Противопоказания к назначению

Диаскинтест необходимо проводить до постановки плановой прививки БЦЖ. Если же данная прививка уже была сделана, то проверочный тест на наличие микобактерий можно проводить не ранее чем через месяц. К другим противопоказаниям относят:

  • вирусная или бактериальная инфекция, перенесенная непосредственно перед пробой (промежуток между болезнью и тестом должен составлять не меньше месяца),
  • обострение хронических заболеваний,
  • наличие кожных заболеваний (необходима консультация врача-дерматолога),
  • эписиндром у обследуемого пациента (даже в анамнезе),
  • карантин в детских учреждениях (постановку пробы следует отложить до его снятия),
  • наличие аллергических заболеваний у пациента,
  • беременность в первом триместре, целесообразность назначения теста во втором и третьем триместрах – определяет врач.

Если был получен отрицательный результат постановочной пробы, то следующий Диаскинтест можно проводить не раньше чем через два месяца. При наличии заболевания и его лечении проба ставится чаще – до трех раз в год.

Данный вид обследования назначается непосредственно врачом-фтизиатром. Тест на туберкулез должны проводить специально обученные медицинские сестры. Перед пробой пациента должен осмотреть врач-терапевт или педиатр. Непосредственно инъекция проводится в специализированном диспансере или специально оборудованных медицинских кабинетах.

Правила постановки теста

Проба с Диаскином проводится по тем же правилам, что и реакция Манту. Тест проводится по следующим правилам:

  • пациент находится в сидячем положении,
  • внутренняя поверхность средней трети предплечья обрабатывается спиртовым раствором,
  • кожный покров предплечья натягивается и препарат (0,1мл) вводится в верхний слой параллельно поверхности руки,
  • после введения лекарства, как правило, на коже образуется такое явление, как папула в виде лимонной корочки,
  • диаметр папулы может составлять от 5 мм до 10 мм, она имеет беловатый цвет,
  • если на одном из предплечий была выполнена проба Манту, то Диаскинтест ставится на противоположной руке,
  • промежуток времени между проведениями двух проб значения не имеет,
  • результат оценивается через трое суток, после постановки пробы.

Трактовка результатов

Результат Диаскинтеста может оцениваться только врачом или медицинской сестрой, которая прошла специальное обучение. Измеряют поперечный размер возникшей папулы (инфильтрата) относительно оси предплечья и/или гиперемию.

Размер гиперемии учитывается как результат только в отсутствии инфильтрата. Измерение проводят при помощи линейкой с миллиметровыми делениями. Все результаты теста и их интерпретация разбивается на три категории:

  1. Отрицательный результат.
  2. Положительный результат.
  3. Сомнительный результат.

Отрицательный результат

Эта ответная реакция организма – норма (у взрослых и у детей) констатируется как факт в случае полного отсутствия на предплечье папулы и/или гиперемии. Может наблюдаться незначительная «уколочная реакция» до 2 мм.

Отрицательная реакция может наблюдаться у следующих лиц и групп населения:

  • человек не инфицирован микобактериями,
  • инфекция находится в неактивной фазе,
  • у пациента произошло полное излечение от данного заболевания.

Если проба проводилась детям, все профилактические прививки им разрешены только после получения результатов теста.

Положительный результат

Этот результат учитывается, если визуально можно выявить папулу любого размера. Положительной пробу считают в следующих ситуациях (учитывается, сколько составляет размер папулы):

  • инфильтрат не превышает 5 мм – слабая реакция организма,
  • диаметр возникшего уплотнения колеблется в пределах от 5 мм до 9 мм – умеренная реакция,
  • папула от 10 мм – выраженно положительная реакция,
  • папула превышает 14 мм, при возникновении некроза, лимфаденита, лимфангоита наблюдается гиперергическая реакция.

Что делать в этой ситуации? Все пациенты, у которых была выявлена положительная проба, подлежат дополнительному обследованию на туберкулез. Проводится обязательная флюорография (или рентгенография) легких. По показаниям – КТ пораженного органа.

Лечение противотуберкулезными препаратами начинают с первых дней после получения положительного результата.

Терапию назначает врач-фтизиатр по определенной схеме. Лечение довольно продолжительное – норма от 3-4 мес до 2-3 лет. Его нельзя прерывать, так как микобактерии очень быстро приспосабливаются к применяемым препаратам.

При лечении противотуберкулезными препаратами Диаскинтест ставят с периодичностью в один месяц. Если проба положительная, то лечение продолжают. Если отрицательная – проводят профилактическую терапию в течение 1-2 месяцев и лечение прекращают.

При отрицательных результатах Диаскинтеста в течение двух лет пациент снимается с учета в противотуберкулезном диспансере, и он считается здоровым. Норма проведения проверочного теста на туберкулез – один раз в год.

Сомнительная реакция

Результат пробы считается сомнительным при отсутствии инфильтрата. Гиперемия может быть незначительно выражена.

Сомнительной может быть ситуация, при которой Диаскинтест – отрицательный, а проба Манту – положительная (или наоборот). При лечении результаты могут меняться. Для постановки правильного диагноза в этом случае рекомендуется проводить ПЦР диагностику. Этот анализ может выявить все скрытые бактерии (работает на уровне генов). Единственным его недостатком является высокая стоимость.

Из всего вышесказанного можно сделать вывод: Диаскинтест является проверенным и эффективным методом диагностики туберкулеза. Он довольно прост в применении. Не вызывает больших затруднений и учет пробы. При нынешней непростой ситуации с туберкулезом это обследование должен пройти каждый человек, который заботится о своем здоровье.

Загрузка...

prof-medstail.ru

кожный тест на туберкулез, отличия от реакции манту и подробная информация от EMC

Рассказывает педиатр, к.м.н. Юлия Климова

В дополнение к реакции Манту, которую используют для ежегодной массовой скрининговой диагностики туберкулеза, с 2008 года начали использовать Диаскинтест. Этот препарат является разработкой Российских специалистов НИИ молекулярной медицины Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.  Диаскинтест, в отличие от реакции Манту, обладает почти 100% чувствительностью и специфичностью, что позволяет уменьшить вероятность развития ложноположительных реакций, имеющих место в 40-60% случаев проведения реакции Манту.

Хотя этот вид диагностики является разработкой российский ученых, научный интерес к ней высок и за рубежом.  В Дании, Китае и Индонезии, Великобритании и Новой Зеландии ученые изучают свойства белка, входящего в состав Диаскинтест, ищут новые пути улучшения диагностики туберкулеза.

Проба подобна любым другим аллергопробам с аллергенами животного или растительного происхождения, с помощью которых диагностируют поллинозы, бронхиальную астму и другие аллергические заболевания.

О туберкулезе

В повседневной жизни нас окружает множество болезнетворных микроорганизмов. С одними мы способны легко и быстро справляться самостоятельно, против других разработана вакцинация, а третьи представляют реальную угрозу.

Несмотря на многочисленные профилактические меры, туберкулез все еще представляет угрозу здоровью людей и на территории Российской Федерации, и за ее пределами. А для людей, не вакцинированных от туберкулеза, и пациентов с первичным или приобретенным иммунодефицитом может представлять смертельную опасность.

Эта болезнь неразрывно связана с различными социальными проблемами: вооруженными конфликтами, бедностью, недоступностью медицинской помощи, с наркоманией, алкоголизмом, а также болезнью, вызываемой ВИЧ.  Активная миграция населения способствует повышению риска распространения инфекции даже на благополучные по этому заболеванию районы.

Несмотря на снижение заболеваемости туберкулезом в России за последние годы, ситуацию все еще сложно назвать благополучной. Для начального периода болезни характерно отсутствие ярких клинических проявлений, либо они очень слабы. Это могут быть слабость, повышенная утомляемость, нарушение аппетита, раздражительность. Словом, такие состояния, которые легко недооценить и отнести к причинам, не связанным с такой грозной болезнью. Врачи называют эти проявления неспецифическими, а в случае туберкулеза - симптомами интоксикации. В этот момент особенно важно вовремя начать лечение, не допустить, чтобы болезнетворная бактерия одержала верх.

Мнение эксперта

Колпакова Людмила, врач-фтизиатр:

«Действительно, давно замечено, что бактерия туберкулеза при попадании в организм может активно размножаться и длительно не вызывать никаких симптомов. Инфекционный период протекает скрыто и незаметно. Доктору очень важно иметь результат исследования, подтверждающий факт попадания бактерий туберкулеза в организм пациента. Положительная кожная проба с препаратом Диаскинтест внешне напоминает укус комара или ожог крапивы. Для пациента такая реакция иногда бывает неожиданной, и тогда он пытается объяснить себе и доктору, что это всего лишь аллергия. Да, это аллергическая реакция на специфический аллерген туберкулеза, а еще подтверждение повышенного риска развития туберкулеза. Заражение бактерией туберкулеза - это еще не болезнь. Здоровая иммунная система, рекомендации доктора, в некоторых случаях - медикаментозная профилактика защитят от заболевания».

Процесс проведения теста

Пробу с препаратом Диаскинтест проводят аналогично тесту Манту следующим образом: внутрикожно вводят 0,1 мл препарата, в результате в месте введения образуется папула или, как ее называют иначе, «пуговка». Через 72 часа пробу оценивает педиатр или специально обученная медицинская сестра. До этого момента не следует допускать раздражения папулы нанесением различных химическх веществ, таких как гель для душа, шампунь, крем и т.п. Нельзя заклеивать или забинтовывать место пробы. На результат теста может повлиять реакция на избыточное потоотделение, к примеру, во время тренировки, или трение одежды.

В Детской клинике ЕМС диагностика туберкулеза с использованием Диаскинтеста проводится ежедневно, не требует специальной подготовки. Она не займет много времени, но позволит удостовериться в отсутствии опасной болезни.

Можно ли мочить манту?

Место введения как пробы манту, так и диаскинтеста, можно мочить, но нельзя тереть, чесать и применять моющие средства, такие как мыло, гель для душа и пр.

Различия реакции манту и диаскинтеста

Реакция Манту, как и Диаскинтест, является внутрикожной диагностической пробой для выявления туберкулеза. Различия состоят в составе препарата. При проведении реакции Манту используют туберкулин, который содержит  частицы микобактерий человечьего и бычьего видов. В состав Диаскинтеста входит рекомбинантный белок с  двумя связанными между собой антигенами — ESAT6 и CFP10, которые характерны лишь для патогенных штаммов  микобактерий туберкулеза и которые отсутствуют в вакцинальных штаммах.

За счет чего достигается такая точность?

Диаскинтест содержит белок, включающий два антигена, характерные именно для тех видов микобактерий туберкулеза, которые могут вызывать заражение и болезнь. Важно, что этих антигенов нет в вакцинном штамме БЦЖ, который используют для вакцинации. Таким образом, результат реакции будет положительным только в том случае, если в организме имеет место размножение возбудителей туберкулеза, и будет отсутствовать ложноположительная реакция, связанная с вакцинальном штаммом микобактерий.

Показания к тесту

Согласно Приказу Минздрава России №124н от 21 марта 2017 года, Диаскинтест нужно выполнять ежегодно всем детям от 8 до 17 лет включительно. Дети из групп высокого риска, в том числе не вакцинированные против туберкулеза, нуждаются в таком обследовании дважды в год. Врач может порекомендовать проведение пробы, если ребенок, например, долго кашляет без видимых причин или жалуется на боли в ногах, чувствует слабость, много потеет, имеются нарушения сна, аппетита, внимания, снижение успеваемости в школе. Диаскинтест требуется в случае длительного повышения температуры тела без видимых причин, особенно сопровождающегося снижением веса. Эту современную диагностическую пробу проводят не только детям, но и взрослым для того, чтобы быстро и вовремя выявить причину длительного недомогания. Кроме того, Диаскинтест используют в качестве дополнительной диагностики при необходимости уточнения результатов пробы Манту, причем его можно проводить одновременно (на разных руках) или последовательно с туберкулиновой пробой.

Противопоказания к тесту

Проведение Диаскинтеста противопоказано в период обострения любых заболеваний, в течение месяца после любой вакцинации, при эпилепсии, выраженных кожных заболеваниях, во время карантина, а также при повышенной чувствительности к любым компонентам препарата.

Результаты теста и их оценка

Для оценки, того, положительный или отрицательный получился тест, пробу проверяют через 72 часа после постановки путем измерения папулы прозрачной линейкой.  При отрицательной реакции на коже не будет уплотнения (инфильтрата) или покраснения (гиперемии) в месте инъекции. «Уколочная» реакция до 2 мм также учитывается как отрицательная. Людям с сомнительной или положительной реакцией необходимо провести более углубленное обследование для исключения заболевания, вызванного микобактериями.

Побочные действия

Редко после введения препарата наблюдаются кратковременные реакции: повышение температуры, слабость, головная боль.

Диаскинтест – цена в Москве

Стоимость проведения диаскинтеста в Детской клинике ЕМС указана в прайс-листе по ссылке. (раздел «Врачебные манипуляции и процедуры», категория А).

Консультация педиатра оплачивается отдельно.

Наши специалисты

Манипуляцию проводят опытные педиатры, имеющие все необходимые сертификаты, в том числе на проведение вакцинопрофилактики. Так же в ЕМС взрослых и детей принимает врач-фтизиатр, который проводит дифференциальную диагностику легочных заболеваний: туберкулеза, в том числе «малых» форм и латентной туберкулезной инфекции, пневмонии, хронических неспецифических заболеваний легких, в том числе «редких» патологий: саркоидоза, альвеолитов, гистиоцитоза Х, поражений органов дыхания при иммунодефицитных состояниях.

Список литературы

1.         Приказ МЗ РФ №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» от 29 декабря 2014 года

2.         Приказ Минздрава РФ от 21.03.2017 N 124н

"Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза"

3.         Слогоцкая Л.В., Сенчихина О.Ю., Никитина Г.В., Богородская Е.М. Эффективность кожного теста с аллергеном туберкулезным рекомбинантным при выявлении туберкулеза у детей и подростков Москвы в 2013 г. // Педиатрическая фармакология, 2015. – N 1. – С.99-103

4.         Bai X., Liang Y., Yang Y., Zhang J., Wu X. A new method of screening for latent tuberculosis infection: Results from army recruits in Beijing in 2014. Immunol. Lett. 2017 Jun;186:28-32. doi: 10.1016/j.imlet.2017.03.014. Epub 2017 Mar 27.

5.         Aagaard C., Govaerts M., Meikle V., Vallecillo A.J., Gutierrez-Pabello J.A., Suarez-Güemes F., McNair J., Cataldi A., Espitia C., Andersen P., Pollock J.M. Optimizing antigen cocktails for detection of Mycobacterium bovis in herds with different prevalences of bovine tuberculosis: ESAT6-CFP10 mixture shows optimal sensitivity and specificity. J. Clin Microbiol. 2006 Dec;44(12):4326-35. Epub 2006 Sep 27.

6.         Slogotskaya L., Bogorodskaya E., Ivanova D., Sevostyanova T. Comparative sensitivity of the test with tuberculosis recombinant allergen, containing ESAT6-CFP10 protein, and Mantoux test with 2 TU PPD-L in newly diagnosed tuberculosis children and adolescents in Moscow. PLoS One. 2018 Dec 21;13(12):e0208705. doi: .1371/journal.pone.0208705. eCollection 2018

 

www.emcmos.ru

что это, как проводится, насколько безопасно

Много сотен лет человечество ведёт с туберкулёзом борьбу, но проблема обнаружения этого недуга и сейчас стоит по-прежнему остро. Для выявления заражённых людей применяют методы диагностики, относящиеся к кожным пробам, – Манту (ранее более распространён был аналог – проба Пирке) и Диаскинтест. Для обнаружения скрытых форм туберкулёза делается так называемая «в народе» прививка ДСТ (сокращённо от Диаскинтест). Однако это – не вакцинация, а инновационная диагностическая методика, позволяющая достоверно установить, инфицирован ли обследуемый палочками Коха (именно так называется возбудитель болезни).

Диаскинтест: что это такое, и как его делают

Чтобы понять принцип действия Диаскина, следует разобраться, кто является возбудителем болезни. Это – туберкулёзная микобактерия. Именно из этих умерщвлённых микроорганизмов получают туберкулин, инъекцию которого делают при пробе по методу Манту. Локальная кожная реакция зависит от того, есть ли у человека инфекция. Если ранее произошло инфицирование, то организм «узнает» её и даст ответ. При отсутствии живого возбудителя или антител к нему никакой реакции не будет. Если место укола покраснело и припухло, возможно, присутствует палочка Коха. Но, в отличие от Диаскинтеста, проба Манту может показать неверный результат, особенно если ранее вводились ослабленные туберкулёзные палочки в рамках вакцинации БЦЖ, которую делают всем детям.

В результате исследований установлено, что активные палочки туберкулёза имеют особые белки, которые отсутствуют у ослабленной или убитой палочки. Эти органические вещества удалось выделить, и на их основе был создан препарат Диаскинтест.

Зачем нужен Диаскинтест, ведь есть Манту, не нанесёт ли новый состав вред организму ребёнка? Диаскинтест – это не аналог Манту, на итог этого исследования не влияет ранее введённая вакцина БЦЖ. Организм реагирует на присутствующие в составе препарата белки, и тест даёт достоверные данные о наличии живых микобактерий. Сформированные после прививки антитела не учитываются при постановке диагноза.

Зачем нужна проба

Необходима ли прививка Диаскинтест (так его называют, но напоминаем, тест – это не прививка), когда есть множество других методов для проверки? Следует понять, что Диаскинтест – аллергопроба, как и диагностика Манту, только более совершенная.

По данным статистики, почти 95 % взрослых граждан инфицированы туберкулёзной микобактерией. У 1% носителей скрытая форма развивается в тяжёлую болезнь. По внешним признакам выявить такую форму крайне трудно, так как процесс проходит бессимптомно, а люди выглядят здоровыми. Без проведения аллергенных проб это невозможно.

Тест на туберкулез даёт возможность выявить носителей активной инфекции с большой вероятностью. Это нужно, чтобы вовремя начать лечение, увеличивая шансы на выздоровление.

Именно поэтому внедрена методика проведения противотуберкулёзных проб. Первоначально осуществляется туберкулинодиагностика. Пациенты с положительными результатами направляются на Диаскинтест, поскольку Манту может ошибаться. Позитивная реакция на Диаскинтест – безусловное свидетельство факта присутствия в теле исследуемого живых микобактерий туберкулёза.

Состав тестовых препаратов

Родители боятся, что тест опасен для маленького ребёнка, а реакция на инъекцию ДСТ будет острой и болезненной. Резонны ли такие опасения?

Состав Диаскинтеста (из расчёта на 0,1 мл) таков:

  • белки двух типов – CFP10/ESAT6 – 0,2 мкг;
  • соли;
  • фенол;
  • Твин 80;
  • инъекционная вода.

В вакцине присутствует фенол, однако его концентрация настолько мала (0,25 мг в одной дозе), что он безвреден не только для привитых взрослых, но и для малышей.

Принцип действия

Имея в составе особые белки, тест распознает только микобактерии в активной форме. Если в организме такие микроорганизмы присутствуют, то возникает специфическая реакция, которая означает, что пациент заражён.

Показания и противопоказания

Проба Диаскинтест – это часть комплексных мероприятий, проводимых для определения туберкулёза. Тест является дополнением к флюорографии и рентгену. Проведение этой аллергопробы обусловлено показаниями:

  • обследование с целью профилактики заражения туберкулёзом или обнаружения его активной стадии;
  • мониторинг лечащихся больных для установления активности болезни;
  • дополнительный скрининг после туберкулинодиагностики Манту с положительной реакцией;
  • проверка больных после лечения туберкулеза;
  • обследование пациентов из группы риска.

Проба ДСТ делается пациентам, направленным на дополнительное обследование. Показаниями служат специфические симптомы: воспалённые лимфоузлы, кашель, плохие анализы.

Для проведения диагностики с препаратом Диаскинтест противопоказания таковы:

  • тест не проводится во время карантина в садиках, школах и ВУЗах, поскольку при наличии у пациента любой инфекции, если ребенок болеет простудой, высока вероятность ошибочного результата;
  • ДСТ-проба на туберкулез не делается после любой болезни;
  • наличие хронических и острых инфекционных заболеваний;
  • обострившиеся болезни кожи;
  • аллергия любого характера;
  • эпилепсия.

С какого возраста можно делать

Медицинская практика показывает, что детям с года можно делать ДСТ, но только при плохих показателях Манту. Здоровым детям тест делают с 8 до 17 лет включительно, при массовой проверке. Если есть тяжёлые аутоиммунные заболевания (сахарный диабет, ВИЧ-инфекция и другие), то Диаскинтест проводят каждые полгода.

Где можно сделать тест

Сейчас у пациентов имеется широкий выбор учреждений, в которых они могут пройти Диаскинтест:

  • во всех муниципальных поликлиниках по месту жительства;
  • в тубдиспансерах;
  • в санаториях и стационарах, специализирующихся на лечении туберкулёза;
  • в НИИ эпидемиологии;
  • в частных медицинских центрах, занимающихся профилактикой иммунитета.

Большой разницы в месте проведения теста нет, главное, чтобы он делался в соответствующих условиях и опытными специалистами.

Инструкция по применению

Диаскинтест является специфическим препаратом. Перед его проведением надо учитывать многое, чтобы не получить ложный результат.

Подготовка к введению Диаскина

Самое лучшее – это запланировать процедуру до вакцинации, а если ребёнок уже привит, то придётся месяц подождать. Если результат ДСТ отрицательный, ставить прививки можно сразу после него. При плохом результате Диаскинтеста иммунизацию пройти можно будет только через полгода.

При наличии у пациента любой аллергии специалисты рекомендуют приём антигистаминных препаратов (Фенистил, Цетрин, Кларитин и другие) по определённой схеме. Начать принимать лекарства надо за 5-7 дней до процедуры, например, 5 дней пьют таблетки, потом делают Диаскинтест, потом ещё 2 дня принимают препараты (до определения вида реакции).

Взрослые пациенты должны воздержаться от приёма спиртного в течение 2-3 дней до процедуры и столько же – после. Но, в целом, никакой особенной подготовки не требуется.

Техника постановки теста

И Диаскинтест, и Манту делают в положении сидя. Пробу ставит опытный специалист, имеющий допуск. Используются туберкулиновые шприцы со скошенным срезом на тонких иглах. Медик обязан по дате выпуска проверить срок годности препарата, который указана в инструкции от производителя.

Пациент освобождает предплечье, в которое ставят пробу. Место укола обрабатывается антисептиком. Врач оттягивает кожу и параллельно её поверхности вводит 0,1 мл состава. На коже появляется папула диаметром от 7 до 10 мм. Медицинский специалист некоторое время наблюдает за больным, чтобы при развитии осложнений принять меры.

В какую руку делают

Раствор вводится в область нижней трети внутренней поверхности предплечья. Пробу ставят в ту руку, которой человек меньше пользуется: левшам – в правую, правшам – в левую. Детям от года до 7 лет по показаниям могут проводиться обе туберкулёзные пробы, но в разные руки.

Что нельзя делать при Диаскинтесте

Дискинтест не является серьёзной манипуляцией, которая существенно бы влияла на качество и образ жизни пациента после процедуры, но всё же до получения результатов исследования лучше придерживаться некоторых правил:

  • несмотря на то, что мочить место укола не запрещено, в течение суток после манипуляции лучше воздержаться от водных процедур;
  • к «пуговке» надо отнестись бережно. Нельзя заклеивать её пластырем и обвязывать бинтами, чем-либо смазывать, «чтобы быстрее зажила», чесать, тереть, парить и греть;
  • посещать тренировки и заниматься спортом после Диаскинтеста не рекомендуется, ведь эти виды активности связаны с сильным потоотделением, а пот способен исказить результаты;
  • переохлаждаться и принимать солнечные ванны не следует.

Как часто  и до скольки лет делают тест

В соответствии с приказом Минздравоохранения № 951 от 29 декабря 2014 года, детям с 12-месячного возраста до 17 лет включительно тест делают один раз в год.

Пациенты, которые постоянно наблюдаются у фтизиатра, по показателям делают пробу с периодичностью от раза в 3 месяца до раза в полгода.

Оценка результатов

После инъекции препарата Диаскинтест оценка результатов проводится опытными специалистами. Прозрачной линейкой измеряется диаметр зоны гиперемии и инфильтрата, если он образовался. Показатели заносят в лист обследования.

При оценке возможны три вида реакции на Диаскинтест:

  1. отрицательный Диаскинтест результат – это минимальное покраснение, размер папулы – 2 мм и меньше;
  2. сомнительная – явная гиперемия, но папула отсутствует;
  3. положительная. Относительно интенсивности симптомов бывает:
  • слабо выраженная. Имеется папула от 2 до 5 мм в диаметре;
  • умеренно выраженная. Зона воспаления – 5-9 мм;
  • выраженная. «Пуговка» –  10-15 мм;
  • резко положительная или гиперергическая реакция. Папула – больше 1,5 см с язвочками, пузырьками. Лимфоузлы воспалены.

Через какое время оценивают результаты

Корректный результат при расшифровке Диаскинтеста получают через 3 суток (72 часа) после введения вещества. Организм за этот период уже сформировал объективный ответ на вакцину. Проявление симптомов обусловлено числом микобактерий и их активностью.

Норма у детей и взрослых

При диагностике по методу Диаскинтест норма – отрицательная реакция. Если через 3 суток тест показывает отсутствие негативных признаков, то врачи могут точно говорить, что активных микобактерий и инфекционного процесса нет.

Реакция по дням

После пробы ДСТ, поставленной ребёнку, родители должны внимательно наблюдать за его самочувствием и местом укола, которое будет меняться с каждым днём.

  1. Появившееся в первый день покраснение и изменение цвета кожи от красноватого до синего являются нормой. Если нет припухлости или отёчности, то беспокоиться не надо. Небольшой синячок на месте постановки Диаскинтеста может образоваться из-за неудачного введения препарата. Возможно, был повреждён мелкий сосуд, произошло кровоизлияние под кожу, вот и сформировался синяк.
  2. На второй день на месте пробы останется только след от иглы. Однако если картина изменилась в худшую сторону, появились нехарактерные симптомы, и состояние ухудшилось, надо обратиться к врачам.
  3. Третий день – это день проверки результатов теста. К этому моменту на руке должен остаться только едва заметный след от инъекции (при отрицательной реакции).

В состав теста входят белки, поэтому в любой из дней можно ожидать самых разных симптомов, как последствий введения содержащего их препарата:

  • сыпь, зудит и чешется место укола;
  • крапивница;
  • повышение температуры;
  • одышка, кашель, насморк, слезотечение.

При таких симптомах нужно срочно принять антигистаминные препараты или обратиться за медицинской помощью.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Побочные действия Диаскинтеста довольно редки, но они всё же случаются и могут спровоцировать такие проявления:

  • слабость, небольшая температура;
  • синяк или нарыв на месте укола;
  • небольшая головная боль;
  • скачки артериального давления у взрослых;
  • аллергические проявления – кожный зуд, крапивница, отёк слизистой;
  • очень сильная реакция (гиперергическая), при которой папула имеет большой размер (от 15 мм). Такие проявления относят к условно положительному типу реакции или к побочным эффектам, которые дает препарат Диаскинтест.

Обычно все эти симптомы проходят сами через несколько часов или суток, кроме последнего. Он, как правило, свидетельствует об активном туберкулёзном процессе и является признаком положительной реакции на ДСТ.

Что делать, если результат отличается от нормы

При получении результатов, отличных от нормы, взрослый человек должен полностью обследоваться: пройти рентгенографию, сдать анализы крови, мочи, биоматериал для бактериального посева мокроты, сделать пробу Манту при отсутствии к ней противопоказаний.

Ребёнка с положительной пробой, которому запрещена флюорография, можно обследовать с помощью рентгена, поскольку доза облучения – меньше, и структура лёгких просматривается лучше.

Если угроза заражения велика, то, несмотря на небезопасность рентгенографических методов, их могут назначить даже беременным. В некоторых случаях опытный врач при осмотре может с большой вероятностью определить наличие болезни и назначить альтернативные, более щадящие, формы диагностики.

Почему результаты могут быть ложными

Иногда даже при отсутствии инфекции получаются положительные результаты. Одно это уже говорит о том, что в организме происходят тревожные процессы.

Почему бывают сомнительная или гиперергическая реакции

Причинами ложноположительной, сомнительной или гиперергической реакций могут быть такие события.

  1. Проба была сделана с игнорированием противопоказаний.
  2. Ранка была инфицирована (особенно у детей).
  3. Имеет место обострение аллергии.
  4. Наличие аутоиммунных заболеваний.

Чтобы минимизировать вероятность ложноположительной оценки, надо проводить процедуру с учётом противопоказаний, а взрослым стоит воздержаться от спиртного до и после теста, так как продукты метаболизма алкоголя могут исказить оценку теста.

Плюсы и минусы теста

Диаскинтест – не замена пробы Манту, а качественное дополнение с возможностью выявить микобактерии и оценить их активность.

Плюсы Диаскинтеста:

  • точность выявления активного туберкулёза при минимальном вреде для организма;
  • возможность проводить исследование детям от года. Далее ограничений по возрасту нет;
  • конкретизация результата предварительной диагностики;
  • высокая точность.

Минусы Диаскинтеста:

  • зависимость результата теста от иммунной системы человека, вероятность ложного результата у пациентов с аутоиммунными заболеваниями;
  • невозможность определить реакцию при наличии местной аллергии;
  • шанс развития побочных эффектов и осложнений после укола.

ovakcine.ru

Манту или Диаскинтест: что выбрать? — Рамблер/женский

Фото: Детстрана.ру

Привычный тест на туберкулёз порой даёт положительный результат, родителей с малышом отправляют к фтизиатру, где предлагают альтернативу — Диаскинтест. И многим кажется, что нет смысла лишний раз «мучить» ребёнка пробой Манту, ведь проще сразу провести нужную процедуру. На самом деле не всё так просто. Мы узнали, почему пробу Манту до сих пор массово используют для всех детей, кому и почему нужен Диаскинтест, и есть ли более совершенная альтернатива этим двум методам.

Почему используют пробу Манту?

Проба Манту — надёжный способ диагностики туберкулёза у детей. Именно её ежегодно используют для малышей от года до семи лет, согласно приказу Министерства здравоохранения РФ № 124н от 21 марта 2017 года. И это единственный тест, рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения для массового скрининга туберкулеза. Характерный признак положительного результата пробы Манту — розовая папула размером более 12 мм или увеличение прошлогоднего результата более чем на 6 мм.
«Проба Манту, если она ставится на протяжении нескольких лет, является более информативной, так как позволяет выявить туберкулез на ранней стадии, — подчёркивает представитель крупнейшего российского производителя вакцин СПб НИИВС. — Вираж показывает, как реагирует организм на введение туберкулина. Если размер папулы увеличивается (положительный вираж), значит, велика вероятность заболевания».

В чём отличие пробы Манту от Диаскинтеста?

И проба Манту, и Даискинтест вводятся внутрикожно, но на этом их сходства, пожалуй, заканчиваются. В составе пробы Манту туберкулин — природный аллерген. В Диаскинтесте — рекомбинантный аллерген, то есть два белка, входящие в состав возбудителя туберкулёза. Именно из-за того, что белков в Диаскинтесте меньше, он реже даёт положительный результат. И поэтому иногда результаты пробы Манту и Диаскинтеста отличаются.

«Нюанс заключается в том, что проба Манту информирует о возможном заболевании раньше, чем это делаем рекомбинантный туберкулин, — утверждает представитель производителя вакцин СПб НИИВС, — B иногда этот срок может исчисляться месяцами».

Зачем тогда нужен Диаскинтест?

Положительный результат пробы Манту не всегда говорит о том, что ребёнок заболел туберкулёзом. Например, иногда проба «реагирует» на недавнюю вакцинацию БЦЖ. Главный врач детской клиники Петербурга Euromed Kids Ирина Исаева-Петрова называет сразу несколько причин ложноположительного результата, когда папула есть, а туберкулёза в организме нет:

«Реакция Манту может быть положительной в поствакцинальном периоде. После первичной вакцинации в роддоме несколько лет она должна быть положительной, затем постепенно уменьшаться и к 7 годам стать отрицательной. Положительный результат будет и при тубинфицировании, если человек в естественной среде уже встретился с микробактерией туберкулёза, но не заболел. Его организм выработал достаточно своих защитных антител».

Именно в этот момент фтизиатр и назначает Диаскинтест.

«Это более современный тест, в состав которого входят два рекомбинантных белка-антигена микобактерии туберкулёза, а не смесь самых различных антигенов (туберкулин), как в пробе Манту, — отмечает ведущий эксперт Центра молекулярной диагностики CMD ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора Михаил Лебедев. — Два белка в составе Диаскинтеста не характерны для вакцинного штамма БЦЖ и большинства нетуберкулёзных микобактерий. Поэтому, в отличие от пробы Манту, в результат Диаскинтеста более точный».

Что если и Диаскинтест положителен?

Ни один из внутрикожных тестов не гарантирует того, что ребёнок болен. Окончательный диагноз врач-фтизиатр может поставить на основе обследования: содержания бактерий в мокроте, рентгена, реакции IGRA, ПЦР. Кроме того, стоит сделать и тест на аллергию, потому что она может стать причиной положительного результата туберкулинодиагностики. Например, маме двоих детей Татьяне сообщили, что у них аллергия на проколы кожи. Манту стабильно показывала наличие микробактерий туберкулёза, а рентген и остальные тесты — нет. Причину в итоге удалось вычислить только аллергологу.

Какой тест использовать при аллергии?

Обычно сильнее всего мам волнует проблема аллергии. Отказаться от пробы Манту они планируют из-за возможного ложноположительного результата у детей-аллергиков. Но в ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора сообщают, что нет данных об учащении случаев аллергии на туберкулин, который входит в состав пробы Манту.

«Туберкулин, который применяется в пробе Манту, всегда производился и сейчас производится по стандартной технологии. Поэтому сама проба Манту и процесс её постановки не меняется на протяжении последних десятилетий, — подчёркивают производители вакцин СПб НИИВС. — Но становится меньше специалистов, правильно вводящих туберкулин подкожно — а это нужно действительно уметь делать. То есть возникает больше ошибок при постановке пробы, никак не связанных с самим туберкулином».

Внутрикожное введение туберкулина действительно может вызвать выраженную аллергическую реакцию. Но проблема в том, что Диаскинтест тоже вводится подкожно, и на него тоже детский организм может ответить аллергией. Именно поэтому ребёнку с диагностированным и подтверждённым диагнозом оба теста противопоказаны.

Есть ли альтернатива?

Проба Манту позволяет на самой ранней стадии выявить туберкулёз, но иногда бывает ложноположительной. Диаскинтест «запаздывает», но при этом даёт более точный результат. Отказываться от любого из этих тестов не рекомендуют ни врачи, ни Минздрав — они хороши в комплексе. Но ведущий эксперт Центра молекулярной диагностики CMD ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора Михаил Лебедев отмечает, что всё большую популярность набирает альтернативный вариант — квантифероновый тест:

«Для внутрикожных тестов (и пробы Манту, и Диаскинтеста) характерны многочисленные противопоказания и ограничения. Квантифероновый тест — современный иммунологический тест, который определяет уровень специфического гамма-интерферона (IFN-γ) в крови пациента. Тест проводится вне организма, в пробирке с кровью, и точно показывает, инфицирован ли ребёнок микробактерией туберкулёза».

Медики сходятся во мнении, что проба Манту и Диаскинтест не заменяют, а удачно дополняют друг друга. Бессмысленно выбирать только один метод туберкулинодиагностики, потому что у обоих есть свои преимущества и недостатки. Использовать их стоит в паре. Но если ребёнок склонен к аллергии, то ни тот, ни другой внутрикожный тест не могут дать точного ответа о заболевании. И в этом случае удачной альтернативой считается квантифероновый тест. Но и его результат врач-фтизиатр проверит рентгенографией и другими дополнительными методами диагностики.

Видео дня. Что стало с Леоновой, которую муж бросил с 7 детьми

Читайте также

woman.rambler.ru

Что такое Диаскинтест

В течение века во всем мире для диагностики туберкулеза и выявления скрытой туберкулезной инфекции используется туберкулиновая проба Манту. Однако эта проба бывает положительной не только при инфицировании ребенка туберкулёзной инфекцией или уже развившемся заболевании, но и после вакцинации БЦЖ. Кроме того, реакция на пробу Манту может долгие годы сохраняться положительной у людей, когда-то перенесших туберкулез, и отличить впервые инфицированного от переболевшего по пробе Манту невозможно. Чаще всего врачу приходится решать, что стоит за положительной реакцией - вакцинация или инфицирование. В случае неверной интерпретации он может либо необоснованно назначить профилактическую противотуберкулезную терапию неинфицированным детям, либо недооценить положительную реакцию, принять ее за проявления поствакцинальной аллергии – и опоздать с выявлением и лечением имеющегося туберкулеза.

Решением проблемы стала кожная проба «Диаскинтест», которая позволяет отличить туберкулёзную инфекцию с высоким риском развития заболевания от реакции на вакцинацию. Эта проба проводится так же, как проба Манту – путем внутрикожного введения 0,1 мл  препарата.

Создана методика использования пробы для разных групп населения и издан приказ Минздравсоцразвития РФ № 855 от 29.10.2009 г. с целью  широкого внедрения на территории России. В г. Москве применение препарата регламентировано приказом № 173 от 10.02.2010 и рядом методических документов.

В соответствии с этим приказом,  внутрикожную пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® применяют по назначению врача-фтизиатра и при его методическом обеспечении. Всем детям и подросткам должна быть проведена первоначально туберкулинодиагностика с помощью пробы Манту, а те, у кого эта проба будет положительной, должны быть направлены к фтизиатру для решения вопроса о причинах такой реакции. В первую очередь они направляются на пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ®. Положительный результат этой пробы свидетельствует о наличии в организме ребенка микобактерий туберкулёза. В этом случае он нуждается в проведении дополнительного обследования, включая компьютерную томографию органов дыхания. Если при рентгенологическом исследовании патология отсутствует, ребёнку назначают профилактическую терапию противотуберкулёзными препаратами. При выявлении рентгенологических признаков, свидетельствующих о  локальных формах туберкулёза, ребенку в стационарных условиях должен быть проведен соответствующий курс химиотерапии. 

mnpcbt.ru

что это за прививка💉, нормы пробы у детей, отличия от манту

Вакцина диаскинтест является ничем иным, как кожной пробой. Этот препарат не вызывает иммунного ответа организма. Данный критерий отличает диаскинтест от остальных прививок. Часто родители недопонимают механизм работы препарата и отказываются его использовать для своего ребенка. Важно понимать, что диаскинтест не провоцирует иммунный ответ, не заражает ребенка опасными заболеваниями, а только проводит проверку на туберкулез.

Что такое диаскинтест

Часто родители спрашивают у педиатра про диаскинтест. Папы и мамы не знают, от чего эта прививка и нужна ли она их ребенку. Если обратиться к национальному графику иммунизации, то название данной вакцины не найти. В действительности диаскинтест – это не прививка. Этот препарат не содержит в своем составе вещества, которые спровоцируют иммунный ответ у ребенка. Поэтому нельзя говорить о том, что прививка от туберкулеза – это диаскинтест.

Если обратить внимание на название, то можно увидеть приставку «тест». Этот препарат создан для проверки организма на наличие возбудителей туберкулеза. Это своеобразный анализ, который позволяет судить о состоянии здоровья малыша. Никакого иммунитета по отношению к возбудителю укол не формирует. Поэтому родители ошибаются, когда говорят про диаскинтест, что это прививка.

Состав вакцины диаскинтест подобран так, чтобы не вызывать иммунного ответа. Препарат состоит из отдельно взятых частей оболочки возбудителей туберкулеза. Они не распознаются иммунитетом ребенка и не могут стать причиной инфицирования. Кроме этого, в уколе содержатся дополнительные вещества – гидрофосфат и хлорид натрия, полисорбат, дигидрофосфат калия и вода для инъекций.

График введения для детей

Диаскинтест нужен детям, которые были привиты от этого заболевания. Рекомендуется проводить анализ не реже одного раза в год. Если в роддоме малышу не поставили прививку БЦЖ, а в дальнейшем мама отказалась от иммунизации, то укол делают каждые полгода.

Родителям, которые агитируют против прививок, надо понимать, что диаскинтест – это анализ. Его можно сравнить со стандартным исследованием крови или УЗИ. Родители ведь не отказываются от таких возможностей медицины, как обследование ребенка.

Образец согласия на диаскинтест дают законному представителю несовершеннолетнего пациента перед проведением процедуры. Родители заполняют бланк, после чего малышу вводят пробу. Инъекция ставится как обычный укол, только подкожно на оборотную сторону локтевого сгиба.

Расшифровка результатов

Во время процедуры медицинский работник дает инструкцию, которую надо соблюдать. Врач рассказывает, что нельзя делать после теста и через какое время надо подойти на проверку.

Место инъекции выглядит, как небольшая розовая точка в месте инъекции. Результат обследования на туберкулез может быть следующим:

  1. Отрицательный. Визуально на коже в месте введения укола нет изменений. Присутствует маленькая точка, которая является следом от прокола иглой. Иногда определяется небольшая розовая окружность, диаметр которой не превышает одного миллиметра.
  2. Положительный. Сигнализирует о присутствии в организме палочки Коха – возбудителя туберкулеза. Чем активнее фаза инфицирования, тем больше будет уплотнение. Шишка и красное пятно в месте введения препарата способны достигать 2 см.

Иногда бывает так, что диаскинтест в норму не укладывается. Однако этот результат оказывается ошибочным. Ложноположительный ответ на инъекцию имеет следующие причины:

  • укол поставили ребенку, у которого есть противопоказания;
  • инъекция введена сразу после прививки от гепатита или других вакцин;
  • в месте введения препарата была воспалена кожа или присутствовала инфекция любого происхождения;
  • проявилась аллергическая реакция;
  • после укола не соблюдались рекомендации специалиста;
  • у ребенка есть аутоиммунные заболевания.

При положительном результате диаскинтеста ребенка направляют на обследование. Оно может показать присутствие или отсутствие возбудителя туберкулеза в организме.

Возможные реакции

Дети хорошо переносят пробу на туберкулез. В сравнении с альтернативными способами выявления данной болезни диаскинтест считается наиболее безопасным и гуманным. Несмотря на это, у ребенка могут возникнуть побочные эффекты. Педиатр предупреждает, что при таких проявлениях надо показать маленького пациента доктору:

  • болезненные ощущения в суставах и мышцах;
  • головная боль;
  • слабость и повышенная сонливость;
  • интоксикация организма;
  • повышение температуры тела;
  • аллергические высыпания в месте инъекции;
  • кровоподтеки и гематомы возле укола;
  • скачки артериального давления.

Рекомендации после укола

Большую половину родителей волнует вопрос о том, как вести себя после пробы. Многие мамы не купают ребенка в течение недели, пока врач не проверит результат. Некоторые даже отказываются от посещения учебных заведений, поскольку думают, что укол снижает иммунитет.

Если сделали диаскинтест, важно не употреблять аллергенные продукты питания. Не следует давать ребенку новые блюда. Нельзя кушать экзотические фрукты и овощи, пробовать новые сладости с красителями. Рекомендуется исключить из рациона ребенка шоколад, куриные яйца, цитрусовые. Все это может вызвать аллергическую реакцию и дать ложноположительный результат теста.

Что касается купания, то после  диаскинтеста можно купаться в первый же день. Не следует принимать горячую ванну, нельзя тереть место укола мочалками и губками. Можно принять душ, обмыть ребенка под теплой водой. Нельзя ходить в баню или купаться в общественных водоемах.

Что лучше проба манту или диаскинтест

В большинстве государственных детских поликлиник малышам делают именно манту. Данная проба достаточно информативна, но она чаще дает ложноположительный результат и вынуждает родителей малыша проходить дополнительные обследования. Для создания реагента пробы манту используют токсины, которые выделяют палочки Коха. После инъекции у ребенка возникает ответная реакция, которая спровоцирована присутствием антител в организме. Чем дальше от прививки БЦЖ, тем меньше реакция на пробу манту.

Диаскинтест всегда имеет один результат. Он не зависит от того, когда была сделана прививка от туберкулеза. Также этот способ анализа реже вызывает у детей аллергию. Он более точный и безопасный. Поэтому если есть возможность выбирать между пробой манту и диаскинтестом, то стоит отдать предпочтение второму методу диагностики.

Через какое время можно делать прививку после диаскинтеста

Родителям часто предлагают провести пробу на туберкулез, после чего поставить ребенку прививку. Если проводить процедуры в обратной последовательности, то анализ может показать ложный результат. Поэтому всегда сначала делают пробу, а потом ставят прививку.

После диаскинтеста можно сделать прививку через неделю. Обычно после укола требуется 3-5 суток, чтобы оценить результат. Когда фтизиатр получит необходимые данные, ребенка можно прививать. После исследования обычно ставят прививку от кори, паротита и краснухи, полиомиелита и других инфекционных заболеваний.

Противопоказания для использования

Многих родителей интересует, разрешено ли делать диаскинтест после болезни или ставить его при насморке. Врачи не дают однозначного ответа на этот вопрос. Все зависит от состояния здоровья конкретного ребенка.

Диаскинтест после ОРВИ рекомендуется проводить не ранее, чем через 2 недели. Если малыш перенес серьезные заболевания, опасную инфекцию или переболел с осложнениями, то следует подождать один месяц.

Если сопли у ребенка вызваны сезонной аллергией, то анализ тоже рекомендуется отложить. При аллергических проявлениях реакция на введенное вещество может быть неадекватной. Поэтому тестирование иммунитета проводят ежегодно или каждые полгода за исключением случаев:

  • аллергии;
  • инфекционных болезней;
  • аутоиммунных заболеваний;
  • обострения хронических патологий;
  • эпилепсии.

Перед введением препарата ребенка показывают педиатру. Врач осматривает малыша и исключает противопоказания. После этого маленького пациента с мамой направляют к фтизиатру для проведения теста. Результат оценивают через 3-5 суток.

Некрасова Анастасия Михайловна

Врач-педиатр, детский кардиолог

Задать вопрос

topotushky.ru


Смотрите также

Поиск

Посетите наши страницы в социальных сетях!

ВКонтакте.      Одноклассники.     
Вверх
©    РЕБЕНКУ-ГОД.РУ   //    Карта сайта   //    XML