Эмболия околоплодными водами что это такое


Эмболия околоплодными водами - причины, симптомы, диагностика и лечение

Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) – это патология, развитие которой связано с попаданием амниотической жидкости в систему кровообращения матери с последующей анафилактоидной реакцией на компоненты этой жидкости. Клинические проявления преимущественно обусловлены кардиопульмональным шоком и нарушением системы коагуляции. Диагностика при эмболии околоплодными водами осуществляется путем комплексной оценки физикальных, лабораторных и инструментальных данных. Лечение ЭОВ заключается в устранении анафилактоидной реакции, нормализации работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, восстановлении ОЦК и системы гемостаза.

Общие сведения

Эмболия околоплодными водами, или анафилактоидный синдром беременности – это патологическое состояние в акушерстве, которое характеризуется попаданием амниотической жидкости в системный кровоток матери. Впервые клиническая картина ЭОВ была описана в 1926 году бразильским врачом Дж. Мейером. В 1941 году совокупность признаков данного состояния была объединена американцами П. Штейнером и К. Лашбоу в специальный акушерский синдром.

Общая распространенность эмболии околоплодными водами составляет от 1 до 8 случаев на 10 000 родов. При этом показатель материнской и перинатальной смертности при данном осложнении колеблется в пределах 84-87%. В общей структуре материнской летальности эмболия околоплодными водами составляет порядка 15-17% всех случаев.

Эмболия околоплодными водами

Причины

Выделяют несколько механизмов развития эмболии околоплодными водами: повышение внутриматочного давления, падение кровяного давления в венах матки, непосредственный контакт между амниотическим мешком и поврежденными кровеносными сосудами. В первую группу включают все факторы, способные чрезмерно повышать давление в амниотическом мешке, которое в процессе родовой деятельности в норме составляет до 20 мм вод. ст. Причиной эмболии околоплодными водами в таких случаях могут быть:

  • многоплодная беременность
  • масса тела ребенка свыше 4500 г («крупный плод»)
  • многоводие
  • тазовое предлежание
  • потеря эластичности шейки матки
  • неправильное проведение стимуляции сократительной деятельности матки
  • слишком быстрое рождение ребенка
  • наличие мекониальных масс в амниотической жидкости
  • анатомо-физиологические особенности плода и/или родовых путей матери.

Развитие эмболии околоплодными водами на фоне падения венозного давления, как правило, обусловлено абсолютной или относительной гиповолемией и снижением давления в венах матки при родах ниже 40 мм вод. ст. Такое состояние может возникать на фоне:

  • преэклампсии
  • сахарного диабета
  • различных пороков сердца
  • потери тонуса сосудов у многорожавших женщин
  • приема мочегонных препаратов
  • нерационального использования антигипертензивных или сосудорасширяющих средств.

Высокий риск эмболии околоплодными водами всегда связан с непосредственной травмой амниотического мешка и нарушением целостности кровеносных сосудов матки. В большинстве случаев данный механизм развития ЭОВ обусловлен:

Патогенез

Патогенез клинических симптомов при эмболии околоплодными водами основывается на попадании в систему кровообращения матери вместе с амниотической жидкостью простагландинов, цитокинов, гистамина и других эйкозаноидов. Они вызывают анафилактоидную реакцию с развитием спазма легочных сосудов, нарушением системы свертываемости крови и механическим блоком в микроциркуляторном русле легких.

Классификация

В зависимости от превалирования тех или иных симптомов эмболии околоплодными водами выделяют следующие формы патологии:

  • Коллаптоидная. Характеризуется ярко выраженным кардиальным шоком. Ведущие симптомы: «обвал» АД, нитевидный ускоренный пульс, бледность кожи рук и ног, сопровождающаяся их похолоданием, потеря сознания.
  • Судорожная. Основное проявление данной формы эмболии околоплодными водами – генерализованный судорожный синдром.
  • Геморрагическая. Обусловлена смещением системы гемостаза в сторону гипокоагуляции. Основные признаки: профузные кровотечения из носа, рта, влагалища, мест пункции и постановки катетеров.
  • Отечная. Клинический вариант эмболии околоплодными водами, проявляющийся отеком легочной ткани, который, в свою очередь, вызывает острую дыхательную недостаточность.
  • Молниеносная. Наиболее опасная форма эмболии околоплодными водами, характеризующаяся стремительным развитием и полиорганной недостаточностью.

Симптомы эмболии околоплодными водами

Сценарий развития анафилактоидного синдрома беременных определяется тяжестью эмболии и ведущим синдромом (коллапсом, судорогами, кровотечениями, отеком легких). Возможно как относительно легкое течение, так и молниеносные формы, быстро заканчивающиеся остановкой сердца.

Данные реакции при эмболии околоплодными водами проявляются внезапным возникновением общего возбуждения и страха, озноба и повышения температуры тела, выраженной одышки инспираторного или смешанного характера, кашля, «обвала» АД, повышения ЧСС и ЧД. Также наблюдаются боли в области сердца, тошнота, рвота, тонико-клонические судороги, набухание и пульсация шейных вен, генерализованный цианоз и побледнение («мраморность кожи»), профузные кровотечения различной локализации. В зависимости от клинической формы эмболии околоплодными водами могут превалировать те или иные ее проявления.

Диагностика

Диагностика при эмболии околоплодными водами включает в себя сбор анамнестических данных и жалоб во время родов, физикальный осмотр, лабораторные и инструментальные исследования. Более высокий риск развития ЭОВ наблюдается у женщин, имеющих в анамнезе операции на половых органах, частые гинекологические патологии, большое количество родов, в особенности – с осложнениями.

  1. Оценка объективного статуса. Жалобы, которые предъявляет беременная, во многом зависят от клинической формы эмболии околоплодными водами. Физикальное обследование включает в себя оценку ЧСС, ЧД и АД, а также выявление симптомов ЭОВ, после которого при необходимости может проводиться осмотр шейки матки и ее пальпация.
  2. Анализы. Программа лабораторных тестов у женщин с признаками эмболии околоплодными водами включает в себя ОАК (уровень тромбоцитов, эритроцитов, показатели гемоглобина и гематокрита), коагулограмма (Д-димер, уровень фибриногена, свертываемость крови и АЧТВ), биохимическое исследование (рН крови, электролиты).
  3. Инструментальная диагностика. Из инструментальных методов исследования при эмболии околоплодными водами используется ЭКГ, на которой выявляются признаки ишемии миокарда и синусовая тахикардия, а также рентгенография ОГК, позволяющая определить наличие интерстициального отека легких сливного характера в виде «бабочки» и увеличение правых отделов сердца. При наличии центрального венозного доступа проводится мониторинг ЦВД.

Лечение эмболии околоплодными водами

Терапевтические меры при эмболии околоплодными водами направлены на купирование анафилактоидной реакции, кардиопульмонального шока и предотвращение развития критических нарушений системы гемостаза.

  • Оксигенация. В первую очередь женщина обеспечивается подачей увлажненного кислорода или переводится на ИВЛ.
  • Фармакологическая коррекция. Далее вводятся высокие дозы глюкокортикостероидов (преднизолон или гидрокортизон), восполняется ОЦК при помощи большого объема кровозамещающих жидкостей (сбалансированные коллоиды и кристаллоиды). Для коррекции ацидоза используется бикарбонат натрия. При выраженной гипотензии на фоне эмболии околоплодными водами препаратами выбора являются симпатомиметики (эфедрин), при необходимости могут применяться допамин или добутамин. Для устранения геморрагического синдрома вводятся ингибиторы фибринолиза (транексамовая кислота), концентраты антитромбина, протромбина и препараты крови.
  • Родоразрешение. Тактика родовспоможения при эмболии околоплодными водами зависит от результатов лечения. Если терапевтические меры были эффективными, и состояние женщины удалось стабилизировать, родоразрешение осуществляется через родовые пути. При развитии осложнений эмболии околоплодными водами или отсутствии эффекта от консервативного лечения показано немедленное проведение кесарева сечения. При массивных маточных кровотечениях, которые не удается остановить, выполняется экстирпация матки.

Прогноз и профилактика

Исход при эмболии околоплодными водами зависит от общей тяжести состояния женщины, скорости развития симптомов и эффективности проводимых терапевтических мероприятий. В большинстве случаев прогноз неблагоприятный как для матери, так и для ребенка. Профилактика эмболии околоплодными водами подразумевает раннюю диагностику и лечение состояний, которые потенциально могут привести к ЭОВ: преэклампсии и эклампсии, фетоплацентарной недостаточности.

Необходимо купирование гипертонуса матки по время беременности, соблюдение доз назначенных лечащим акушером-гинекологом препаратов, рациональный выбор метода родоразрешения. Также к превентивным мерам относятся планирование беременности, своевременная постановка на учет в женской консультации и ее регулярное посещение с прохождением всех диагностических исследований, выполнение специальной ЛФК для беременных, исключение интенсивных психоэмоциональных нагрузок.

www.krasotaimedicina.ru

что это такое, причины при кесаревом сечении и клинические рекомендации

Среди всех осложнений родов особое место принадлежит эмболии околоплодными водами. Это состояние, которое связано с проникновением амниотической жидкости в кровоток женщины. Грозное и опасное состояние требует высокого мастерства и быстрой реакции от врачей.

Что это такое?

Все началось в XIX веке. Именно тогда, в 1893 году, немецкий патологоанатом с типичной немецкой фамилией Шморль расследовал причины внезапной кончины роженицы в процессе родов. В ее легких врач обнаружил вещество, которому место внутри плодного пузыря, где и развивается в течение десяти месяцев новая жизнь. Шморль понял, что в легкие роженицы попали околоплодные воды, но описать это явление смогли лишь позднее. Коллеги немецкого анатома, американские гинекологи Штейн и Люмбаух, предложили термин — эмболия околоплодными водами, а наши современники сократили его до трех букв — ЭОВ.

Эмболия амниотической жидкостью — это попадание вод в кровоток, а оттуда — в жизненно важные органы и системы. При таком состоянии у женщины развивается шок, острое нарушение состава крови, сильнейшее кровотечение. Нередко акушерская патология становится причиной смерти роженицы. По статистике, вероятность летального исхода для пациентки при эмболии водами составляет от 50% до 90%. В среднем смертность женщин составляет 84-87%. Среди всех случаев материнской гибели в родах на долю эмболии водами приходится более 17%.

Воды вырабатывает внутренняя оболочка плодного пузыря — амнион. Это первая среда обитания малыша, которая защищает его от внешних шумов и воздействий, питает его, помогает поддерживать нужную температуру и давление внутри матки. Малыш заглатывает воды и писает, а состав вод обновляется каждые 3 часа, потому они остаются чистыми, стерильными.

Состав вод очень сложен, в нем есть растворы солей, гормоны, витамины, белки и глюкоза, а также частицы отшелушившегося эпителия малыша и продукты его жизнедеятельности.

Когда мы говорим об эмболии, то подразумеваем закупорку, но в случае данной патологии это не совсем так. Ответная реакция организма женщины больше похожа на аллергическую, на анафилактический шок. И возникает она не на сами воды, а на определенные компоненты их химического состава.

Если воды проникли в кровоток и ответную реакцию уже видят врачи, что их задача заключается в том, чтобы как можно скорее устранить анафилактический шок и восстановить работу сердца, сосудов, органов дыхания, а также нормализовать процессы кровообращения и гемостаза. От того, насколько быстро это сделано, зависит жизнь роженицы.

Как воды попадают в кровь?

Воды в течение беременности находятся внутри плодного пузыря и покидают его обычно уже в первом этапе родовой деятельности, когда схватки достигают пика. Может быть и преждевременное отхождение вод, но в любом случае, на любом сроке есть риск, что часть амниотической жидкости при разрыве плодного пузыря может попасть в кровеносное русло.

Врачам удалось установить, что риск акушерской эмболии существенно повышается, если плодные оболочки рвутся выше внутреннего зева матки. У большинства женщин разрыв происходит в области внутреннего зева, и воды получают возможность сразу вытекать, не скапливаясь и не проникая в межклеточное пространство.

Если головка плода уже вставилась в область зева, и малыш готов покинуть матку, роды идут полным ходом, разрыв оболочек может быть патологическим — в этом случае края оболочки уходят выше, воды попадают в межворсинчатое пространство, и эмболия развивается после того, как отойдут так называемые передние воды.

Попасть в кровоток женщины воды могут через поврежденные сосуды плаценты, например, при ее преждевременной отслойке, а также через сосуды, питающие шейку матки, если она претерпевает разрывы в родах. Еще один путь, по которому воды могут попасть в кровь, — это любое повреждение матки, например, разрыв тела матки или проведение операции кесарева сечения.

Учитывая, что основной риск представляют высокое давление внутри матки при активной родовой деятельности и открытость кровеносных сосудов при повреждении, в группу риска по акушерской эмболии попадают:

  • роженицы с многоплодной беременностью;
  • женщины, рожающие крупного малыша, вес которого, по предварительным врачебным оценкам, составляет более 4, 5 килограммов;
  • женщины с диагностированным многоводием;
  • роженицы при естественных родах с тазовым предлежанием плода;
  • женщины при чрезмерной стимуляции родов;
  • роженицы, родовая деятельность которых проходит слишком быстро, стремительно;
  • женщины, которые рожают малыша с диагностированной до родов гипоксией и наличием мекония в амниотической жидкости.

Повышены риски внезапной эмболии в родах у женщин с сахарным диабетом, преэклампсией, пороками сердца, отсутствием эластичности сосудов, например, на фоне тромбоза и риска тромбоэмболии. Нередко патология развивается у женщин, которые до этого рожали много и часто, — кровеносные сосуды матки и их эластичность у них снижены. Риск попадания в кровеносное русло вод есть и при искусственном прерывании беременности, особенно если аборт проводится плодоразрушающим методом.

Что происходит?

Как воды могут попасть в кровь, вы теперь знаете. Но может возникнуть вопрос, а что происходит дальше, почему это попадание так опасно. В водах есть чешуйки эпителия, волосы-лануго, от которых дети избавляются еще внутриутробно, первородная смазка. Такой состав легко приводит к закупорке мелких сосудов. Кровоток в них нарушается, поскольку появляется механическое препятствие току крови.

В ответ на нарушение работы мелких сосудов, более крупные претерпевают рефлекторный спазм. Нарушается малый круг кровообращения, страдают легочные капилляры, женщина начинает испытывать сильнейшее кислородное голодание, поскольку вентиляция легких нарушается.

Растет давление в легочной артерии и правом желудочке сердца. Это приводит к перегрузке, и стартует острая недостаточность правого желудочка. Уменьшается сердечный выброс, падает артериальное давление. Возникает коллапс.

Одновременно с этим иммунные тела, которые есть в водах и которые эффективно защищают малыша от инфекций, начинают вызывать сильнейшую аллергическую реакцию у женщины. Развивается сильнейший анафилактический шок.

В довершение открываются кровотечения, в крови наблюдается очень низкое содержание фибрина, тромбоцитов, остальные факторы свертываемости истощены. Сначала, пока протекали первые изменения кровотока, факторы были слишком активны, и образовалось большое количество тромбов, особенно много их обычно в легких. На финальной стадии кровь уже не может сворачиваться, не исключена сопутствующая эмболия легочной и других артерий ранее образованными кровяными сгустками.

Если воды поступают в кровоток постепенно, малыми количествами, все протекает не так резко, и легкие в целом справляются, как и сердце, а потому стадии шока часто удается избежать, однако обильных коагулопатических кровотечений избежать невозможно даже в этом случае.

Эмболия оказывает сильное действие не только на материнский организм, но и на малыша. Более половины детей, по данным медиков, погибают в утробе, так и не успев родиться. Гибель наступает от сильной гипоксии.

Симптомы

Признаки эмболии околоплодными водами обычно проявляются уже в ходе родов. В первом — схваточном или втором — потужном периодах. Куда реже признаки эмболии становятся очевидны уже после родов — в течение обычно первых суток.

Картина довольно характерна, и ее хорошо знает каждый акушер. Роды протекают нормально, схватки сильные, активные, и вдруг женщина бледнеет, синеет, налицо все признаки острой сосудистой катастрофы. Резко падает артериальное давление, иногда оно не определяется совсем. Пульс слабый. Многие роженицы потом признавались, что испытали сильнейший приступ страха смерти.

Может проявиться сильный озноб, одышка, лихорадка. Дыхание становится или редким или частым, оно поверхностное. Женщина чувствует удушье, покрывается холодным потом, на фоне кислородного голодания мозга появляются судороги, галлюцинации. Может быть потеря сознания, кома. Гибель женщины может наступить как в течение считанных минут, так и через 2-3 часа.

В зависимости от главенствующих проявлений выделяют несколько форм патологии.

  • Коллаптоидная — сердечный шок, падение артериального давления, цианоз, потеря сознания.
  • Судорожная — генерализованные судороги.
  • Геморрагическая — с массированным кровотечением не только маточным, но и кровотечениями из носа, рта.
  • Отечная — отек легких и острая дыхательная недостаточность.
  • Стремительная — самая опасная форма, при которой происходит все вышеописанное. Гибель роженицы, а зачастую и малыша, в этом случае почти неизбежна.

Тонкости диагностики

Внешние признаки тяжелого осложнения обычно довольно характерны. При подозрении на ЭОВ, врачи измеряют уровень давления, делают кардиограмму, проводят срочный анализ крови на тромбоциты, эритроциты и гематокрит, при необходимости в срочном и неотложном порядке проводится коагулограмма для установления факторов свертываемости крови.

При подозрении на отечную форму, в срочном порядке проводится рентген органов грудной клетки.

Лечение

Лечение эмболии околоплодными водами, какие бы причины ни стали ее основой, подразумевает оказание неотложной помощи. Врачи, согласно протоколам Минздрава и клиническим рекомендациям, должны сделать все, чтобы купировать шок, восстановить работу сердца и легких. На любой стадии важно избежать гипоксии мозга и необратимых изменений в составе крови, а потому в первую очередь пациентке начинают подавать посредством маски увлажненный кислород. В некоторых случаях роженицу сразу переводят на подключение к аппарату искусственной вентиляции легких.

Пока лаборанты делают срочные анализы, женщине вводят гормональную поддержку — преднизолон или гидрокортизон. Препараты вводят в высоких дозах. Может быть применено заменное переливание крови, введение кровозамещающих растворов. Эти действия обычно предшествуют основному лечению. По результатам анализов, женщине могут быть рекомендованы индивидуальные схемы лечения — введение препаратов для повышения свертываемости крови и подобные.

Как будут протекать роды дальше, зависит от того, удалось ли добиться стабильного состояния роженицы. Если это удалось сделать, роды могут продолжить естественным путем. Если эффект мал или его нет, проводят экстренное кесарево сечение. Если возникает массирование маточное кровотечение, остановить которое не удается, может быть для спасения жизни женщины проведено полное удаление матки.

Очень хотелось бы в финале статьи рассказать о достижениях современной медицины, о положительных прогнозах, но суровые факты не дают на это никакого права. В большинстве случаев при эмболии водами прогнозы неблагоприятные как для мамы, так и для малыша.

Конкретные последствия зависят от того, в какой форме появилось осложнение, как быстро нарастали симптомы, насколько быстро и правильно была оказана помощь.

Профилактика

Сложно предугадать то, что развивается внезапно. Но снизить риски эмболии водами можно, считают специалисты. Для этого в течение беременности нужно уделять внимание таким состояниям, как риск преэклампсии, эклампсии, фетоплацентарной недостаточности. Женщинам необходимо вести здоровый образ жизни, следить за весом и артериальным давлением, питанием. При появлении гипертонуса маточной мускулатуры нужно принимать меры по устранению тонуса.

Женщина должна избегать стрессов, бесконтрольного применения лекарств, раньше встать на учет и не отказываться от положенных ей диагностических обследований и анализов.

Чем раньше будут распознаны риски, тем выше вероятность, что врачи точно выберут способ родов, при котором ни мать, ни плод не пострадают.

О значении околоплодных вод смотрите в следующем видео.

o-krohe.ru

Эмболия околоплодными водами (ЭОВ): причины, симптомы и лечение

Содержание статьи

Эмболия околоплодными водами — это такая серьезная акушерская патология, которая характеризуется попаданием амниотической жидкости, то есть околоплодных вод, в кровяное русло матери с последующим развитием шока и коагулопатического кровотечения. Эмболии околоплодными водами встречается нечасто — по статистике один случай на 10-20 тысяч родов, но смертность при этой патологии очень высока (от 50 до 80 процентов). Эмболия околоплодными водами может произойти как во время беременности, так и родах и послеродовом периоде. Каковы же причины развития?

Причины

Предрасполагающими факторами или причинами, которые могут вызвать эмболию околоплодными водами является следующие акушерские патологии:

    Причины эмболии околоплодными водами:

  • многоводие
  • многоплодная беременность
  • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
  • аномалии родовой деятельности, в частности дискоординация родовой деятельности или слабость родовой деятельности, которая сопровождается родостимуляцией
  • операция кесарево сечение
  • высокий боковой надрыв плодного пузыря при беременности
  • дородовое или раннее излитие околоплодных вод
  • гибель плода в матке
  • тазовое предлежание плода
  • большое количество родов у женщины
  • ригидная шейка матки, мягкие тканей родовых путей

Каковы же пути проникновения околоплодных вод в кровь женщины? Существует несколько таких путей. Первый это так называемый трансплацентарный, то есть когда околоплодные воды через сосуды плаценты при например высоком боковом разрыве плодного пузыря или начавшемся выкидыше, при запоздалом вскрытии плодного пузыря, при многоводии попадают в кровоток матери через сосуды плаценты.
Второй возможный вариант это транстерминальный, то есть через сосуды шейки матки в моменты разрывов шейки матки (2 и 3 степени). Также транстерминальный путь возможен в том случае, если у женщины имеется ригидная шейка матки на фоне бурной родовой деятельности — она часто травмируется, обнажаются вены и это тоже может привести к попаданию околоплодных вод. Шейка матки в конце беременности представляет из себя своеобразное пещеристое тело с очень большим количеством кровеносных сосудов и это тоже способствует возможному попаданию околоплодных вод через сосуды шейки матки.
Третий вариант это попадание через межворсинчатое пространство, например при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, при предлежании плаценты. Околоплодные воды попадают в кровоток матери через межворсинчатое пространство.
Четвертый путь это собственно попадание при травме и сосудов матки в любом месте, то есть когда нарушается целостность кровеносных сосудов: операция кесарево сечение, разрывы матки — это те акушерские патологии, которые могут повлечь за собой эмболию околоплодных вод.

В норме амниотическая жидкость не попадает в материнский кровоток именно потому, что давление в плодном пузыре намного меньше чем давление в венах организма матери и такое соотношение сохраняется и во время беременности и непосредственно во время родов.

Для того, чтобы околоплодные воды попали в кровоток матери нужны два фактора — это прежде всего нарушение целостности сосудов и повышение внутриматочного давления. Такие неблагоприятные условия возникают при явлениях гиповолемии, которая сопровождает гестозы, сердечно-сосудистую патологию, сахарный диабет, а также у многорожавших женщин.
Что означает термин гиповолемия? Это такое состояние, при котором кровяное русло расширено, а количество циркулирующей крови в этом кровяном русле понижена, то есть тогда снижается общее венозное давление.
С женщины с гиповолемией относятся к группе риска по развитию эмболии околоплодными водами.
Амниотическое давление может превысить венозное, например при стремительных родах, при дискоординированной родовой деятельности, при запоздалом вскрытие плодного пузыря, при крупном плоде, при тазовом предлежании.
Зияние сосудов матки это второе непременное условие для того чтобы околоплодная жидкость попала в кровоток матери. Разрыв кровеносных сосудов происходит прежде всего при преждевременной отслойке при предлежании плаценты и при любом оперативном вмешательстве, будь то кесарево сечение, ручное обследование полости матки или ручное отделение последа.

Патогенез

Опишем механизм развития этой патологии. Что же происходит в организме женщины, если вдруг околоплодные воды попали в ее кровоток? Околоплодные воды являются такой сложной биологической средой, которая содержит белки, жиры и углеводы в больших концентрациях, биологически активные вещества, такие как адреналин и норадреналин, тироксин, простагландины, эстрадиол, вещества, которые влияют на свертываемость крови, а также эти жидкости содержат механические примеси — это могут быть чешуйки эпидермиса плода, пушковые волосы и слизь.

Все это при попадании в кровоток матери вместе с околоплодными водами вызывает развитие так называемой токсико-аллергической реакцией, то есть реакцией, подобной анафилактическому шоку, а затем могут возникнуть изменения в свертывающей системе крови.

В механизме развития эмболии околоплодными водами выделяет две фазы. Первая фаза это развитие кардио-пульмонального шока с явлениями легочно-сердечной недостаточности. Проникая в кровоток, амниотическая жидкость циркулирует и оказывается прежде всего в сосудах малого круга кровообращения. Плотные элементы околоплодной жидкости механически закупоривают мелкие сосуды легких, а содержащиеся в этой жидкости биологически активные вещества вызывают рефлекторный спазм сосудов малого круга кровообращения, что вызывает гипоксию. Это приводит к нарушению микроциркуляции в легочных капиллярах.
Одновременно с этим спазмом и нарушением кровотока в малом круге кровообращения возникает расширение сосудов большого круга кровообращения. Затем увеличивается давление в легочной артерии, в правом желудочке, при этом происходит перегрузка правого желудочка и развивается острая правожелудочковая недостаточность. Уменьшается возврат к левому сердцу и таким образом уменьшается сердечный выброс, снижается артериальное давление, наступает отек легкого.
Простагландины, которые содержатся в амниотической жидкости, вызывают также выраженный спазм кровеносных сосудов и так развивается клиника кардио-пульмонального шока.
Кроме того, околоплодные воды содержат тромбопластин, который попадая в кровоток женщины запускают ДВС-синдром — сначала активизируется механизм свертывания крови, наступает гиперкоагуляция, происхдит быстрое образование тромбов, затем фибрин окутывает эти тромбы и травмируются сосуды легких, сердца, плаценты. После того как факторы свертывания истощаются, то есть наступает коагулопатия потребления и начинает активизироваться антисвертывающая системы крови, наступает фибринолиз, гипокоагуляция и все это сопровождается афибриногенемическим или гипофибриногенемическим кровотечением.
К развитию тромбогеморрагических осложнений, связанных с эмболией околоплодными водами ведущую роль играет количество околоплодных вод, которое попало в кровоток матери.
При эмболии околоплодными водами ДВС-синдром носит сверхострый характер и часто конечно фаза гиперкоагуляции врачами просматривается потому, что она кратковременна. При дробном поступлении околоплодных вод небольшими порциями, например во время схваток, легкие успевают как бы очистить кровь от биологически активных веществ, в результате чего шок не развивается. Симптома шока не присутствуют, но все равно врачам нужно быть очень внимательными при ведении третьего и послеродового периода потому что очень часто развивается кровотечение именно в это время, причем кровотечение, которое носит афибриногенемический или гипофибриногенемический характер.
Сочетание кардиопульмонального шока с ДВС-синдромом и кровотечением способствует стремительному развитию гипоксии тканей жизненно важных органов: гипоксия и отек мозга, сердца и других жизненно важных органов — это часто приводит к гибели женщины.

Летальность при эмболии околоплодными водами достаточно высока и составляет от 50 до 80-90 процентов.

Симптомы

Клинические проявления развиваются чаще всего в первом или во втором периодах родов или реже в последовом и раннем послеродовом периоде. Обычно на фоне бурных схваток, на фоне казалось бы внешнего благополучия внезапно развивается картина острой сердечно-сосудистой недостаточности: появляется цианоз лица и конечностей, озноб, одышка, чувство страха смерти, боли за грудиной, боли в эпигастрии, головная боль, высокая температура. Объективное состояние женщины тяжелое, женщина ведет себя беспокойно, мечется, покрывается холодным потом, нарастает удушье, артериальное давление снижается до 60-40 на 0 миллиметров ртутного столба, а в некоторых случаях вообще не определяется. Пульс составляет порядка 110-120 и более ударов в минуту. Дыхание редкое, учащенное и всегда поверхностное. Нередко развивается коллаптоидное состояние.

Эмболия околоплодными водами — это очень серьезная акушерская патология

Из-за нарастающей гипоксии мозга могут появиться судороги, причем сначала клонические судороги, а затем тонические судорги, что является очень неблагоприятным прогностическим признаком. Наблюдаются потери сознания и развивается коматозное состояние. Параллельно со всеми этими симптомами (причем развивается это молниеносно, буквально за несколько минут) развиваются отек легкого, дыхание становится шумным, нередко присоединяется кашель с отхождением пенистой мокроты, нарастает цианоз, в легких прослушивается масса влажных хрипов, кроме того появляются клинические проявления острой правожелудочковой недостаточности, границы сердца расширяются вправо и выслушивается ритм галопа, акцент второго тона на легочной артерии и в течение буквально несколько минут (иногда, если это хроническая эмболия, это может происходить в течение одного-двух часов) наступает гибель женщины от явлений легочно-сердечной недостаточности.
Если врачам удается купировать первую фазу, то женщина остается жива, то развивается коагулопатическое кровотечение.
В случаях, когда эмболия околоплодных вод развивается во время операции кесарево сечение, то все эти симптомы первой фазы легочно-сердечной недостаточности врачами просматриваются, так как пациентка находится под общим наркозом, но уже по окончании операции обнаруживается кровотечение несвертывающейся крови, то есть развиваются коагулопатическое кровотечение.

Разновидности эмболии

Выделяют следующие формы эмболии околоплодных вод

    Формы эмболии:

  • коллаптоидная
  • геморрагическая
  • судорожная
  • отечная
  • молниеносная

Молниеносная форма характеризуется очень быстрым злокачественным течением.

Диагностика

Диагностика основана прежде всего на клинической картине, на анализе той акушерской патологии, которая развилась у пациентки. Возможно проведение дополнительного исследования, если состояние женщины позволяет это сделать. Электрокардиография дает картину, напоминающую инфаркт миокарда, рентгенография грудной клетки выявляет отек легких, коагулограмма определяет наличие ДВС-синдрома.
К сожалению надо сказать, что диагноз эмболии околоплодными водами ставится в основном на основании симптомов или к большому сожалению на патологоанатомическом вскрытии, когда в сосудах легких обнаруживаются околоплодные воды.

Лечение

Лечение эмболии околоплодными водами должно начаться как можно раньше — только это определяет благоприятный прогноз. Главный принцип лечения заключаются в следующем: необходимо немедленное и срочное родоразрешение. В зависимости от акушерской ситуации здесь применяют тот метод, который сделает родоразрешение быстрейшим. Если шейка матки открыта полностью то выполняют наложение акушерских щипцов, если шейка матки закрыта или открыта неполностью — кесарево сечение.
Одномоментно выполняют неотложные реанимационные мероприятия по борьбе с острой легочно-сердечной недостаточностью и коагулопатией. Без оказания неотложной помощи женщина не транспортабельна. Если эмболия околоплодными водами случилась в отделении патологии, а ее нужно переместить в операционную, в обязательном порядке сначала должны быть оказаны реанимационные мероприятия на месте, а только потом больную транспортирует.

    Алгоритм неотложной можно описать коротко следующим образом:

  • борьба с отеком легкого
  • борьба с нарушениями коагуляции

Роженице предается сидячее или полусидячее положение, дается кислород (оксигенотерапия через носовые катетеры), при этом кислород должен быть обязательно увлажнен через этиловый спирт. При отсутствии самостоятельного дыхания проводится искусственная вентиляция легких, обязательно пунктируются вены, при ЭВЛ врачи стараются очистить бронхи от содержимого, то есть проводят аспирацию содержимого бронхов, для того чтобы расширить бронхи внутривенно вводится атропин, тем самым уменьшить отек легкого.
Вводятся спазмолитики («Но-шпа»), «Новокаин» (20-30 миллилитров) внутривенно для уменьшения легочной гипертензии, «Эуфиллин» для борьбы с отеком легкого, «Промедол», Дроперидол», «Гепарин» в количестве 5000 единиц (при отсутствии коагулопатического кровотечения) для профилактики развития ДВС-синдрома. Помимо этого используют «Рефортан», глюкозу, инсулин, сердечные аналептики и гликозиды для лечения сердечной недостаточности.
В качестве антианафилактических средств для борьбы с шоком применяются кортикостероиды («Преднизолон» или «Гидрокортизон» в количестве 300-1000 миллиграмм).
При гипофибриногенемическом кровотечение выполняют экстирпации матки, переливание свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, фибриногена и тромбоцитарной массы.
Для купирования патологическго фибринолиза применяют такие препараты, как «Трассилол», «Гордокс», «Кандрикал» для того чтобы уменьшить процессы фибринолиза.

Профилактика

Профилактика эмболии околоплодными водами заключается в выявлении женщин группы риска еще в женской консультации. Врач должен тщательно проанализировать анализы.

    К группе риска относятся беременные:

  • Многорожавшие
  • С многоплодной беременностью
  • С многоводием
  • С предлежанием плаценты
  • С гестозом

Помимо этого к группе риска относятся женщины, у которых произошло не своевременное излитие околоплодных вод, разрыв шейки матки в родах, если проводится родостимуляция, если присутствует дисконтированная родовая деятельность.
За такими женщинами необходимо очень тщательное наблюдение: женщин группы риска необходимо заблаговременно положить в родильный дом и обследовать для того, чтобы предотвратить и вовремя купировать эмболию околоплодными водами.
Акушерка родильного дома при подозрении на эмболию околоплодными водами должна немедленно сообщить врачу акушеру-гинекологу, реаниматологу, дать женщине увлажненный кислород, пунктировать вену и приготавливает все необходимые медикаменты, измеряет давление, считает пульс и конечно же вместе с врачом в качестве помощника участвует в принятии родов и, при необходимости в реанимации.

Видео по теме

Это может быть полезным для Вас:

infolibrum.ru

Эмболия околоплодными водами > Клинические протоколы МЗ РК


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. R-графия легких
2. Эритроциты, гемоглобин, гематокрит
3. Тромбоциты
4. Фибриноген
5. Время свертывания
6. Паракоагуляционные тесты
7. ЭКГ
8. КОС и газы крови
9. ЦВД

Диагностические критерии:
      
Необходимые условия для попадания околоплодных вод в кровоток:
- превышение амниотического давления над венозным;
- зияние сосудов матки. 

Факторы, повышающие риск ЭОВ:
- Многорожавшая
- Околоплодные воды, загрязненные меконием
- Разрывы шейки матки
- Внутриутробная гибель плода
- Очень сильные тетанические схватки
- Стремительные или затяжные роды
- Амниоцентез
- Приращение плаценты
- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
- Многоводие
- Разрыв матки
- Хориоамнионит
- Макросомия
- Плод мужского пола
- Операция кесарева сечения

Причины амниотической эмболии при кесаревом сечении:
- избыточное давление на матку извне;
- попытки извлечь плод через разрез несоответствующий размерам   головки плода;
- выраженная гиповолемия.

Возможные пути проникновения околоплодных вод в кровоток матери:
1. Трансплацентарный путь (через дефект плаценты).
2. Через сосуды шейки матки.
3. Через межворсинчатое пространство – при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
4. Через сосуды любого участка матки – при кесаревом сечении, нарушении, нарушении целостности плодных оболочек, разрывах матки.

Клиника ЭОВ представлена двумя основными синдромами:
- кардиопульмональным шоком
- и коагулопатией (синдромом ДВС).

Клиническая картина амниотической эмболии во время родов и после родов:

 внезапное начало
- бледность кожных покровов
- беспокойство и страх, иногда боли в грудной клетке
- нарушение дыхания
- возникает потрясающий озноб
- гипертермия до 39 градусов и более
- нарастает цианоз кожи лица и конечностей
- резко затруднено дыхание, может развиться возбуждение с тонико – клоническими судорогами, и затем, почти сразу, может наступить кома.
- после вышеуказанной клинической симптоматики, возможно, ожидать профузное кровотечение из половых путей.

Клинические проявления амниотической эмболии при кесаревом сечении в условиях общей анестезии:
- внезапное трудно объяснимое снижение насыщения крови кислородом (SpO2) до 85%, а в тяжелых случаях до 70%, во время или сразу после извлечения плода;
- при ИВЛ повышение давления в дыхательном контуре до 35 – 40 и более см вод.ст.;
- при аускультации возможны хрипы в легких;
- развивается развернутый ДВС синдром. 

Клинические проявления амниотической эмболии при кесаревом сечении в условиях регионарной анестезии:
- внезапное возбуждение пациентки во время или сразу после извлечения плода;
- снижение насыщения крови кислородом (SpO2) до 85%, а в тяжелых случаях до 70%, во время или сразу после извлечения плода;
- затрудненное дыхание;
- при аускультации возможны хрипы в легких;
- развивается развернутый ДВС синдром. 

diseases.medelement.com

клинические рекомендации, причины и лечение

Эмболия околоплодными водами – это редкая патология, осложняющая течение беременности, родов, а также первые 12 часов послеродового периода. Это стремительно развивающееся состояние, которое вызвано попаданием околоплодной жидкости или эмбриональных тканей в сосудистую систему матери. При несвоевременной постановке диагноза без экстренной медицинской помощи в большинстве случаев наступает смерть.

Причины и факторы риска

Попадание амниотической жидкости в кровоток происходит при увеличении внутриматочного давления, которое в норме ниже, чем давление в венозной системе. Если при этом расширены и зияют вены матки, в сосудах оказываются околоплодные воды, которые быстро доставляются в систему легочной артерии. Клинические проявления связаны с анафилактической реакцией на амниотическую жидкость и эмбриональные ткани. Шоковое состояние развивается стремительно.

Эмболия околоплодными водами - опасное осложнение операции

Факторами риска развития эмболии являются:

  • возраст беременной после 35 лет;
  • многоплодная беременность;
  • многоводие;
  • травмы живота;
  • кесарево сечение;
  • предлежание плаценты;
  • индуцированные роды;
  • преждевременная отслойка плаценты;
  • сахарный диабет;
  • разрывы матки и шейки матки.

Плод также может повышать риск развития эмболии. Опасность представляет макросомия, внутриутробная гибель плода или его дистресс.

Патологический процесс может быть запущен не только во время родов. Иногда эмболию провоцируют инвазивные процедуры: амниоцентез, манипуляции во время родов. Реже причиной является амниоскопия. Бурные и стремительные роды, которые были стимулированы раствором окситоцина, также способны повысить давление в матке.

Амниотическая жидкость попадает в венозный кровоток несколькими путями:

  • трансцервикальным – при массивных травмах шейки матки в родах;
  • трансплацентарным – при повреждении сосудов плаценты;
  • во время отслойки плаценты через межворсинчатое пространство;
  • через вены матки при кесаревом сечении.

В норме давление в маточных сосудах превышает силу амниотической жидкости. Поэтому для запуска патологических механизмов необходимо сочетание нескольких факторов, которые ведут к повышению давления и раскрытию просвета сосудов.

Механизм развития патологии

В состав амниотической жидкости входит не только вода. В ней растворено большое количество биологически активных веществ. Присутствуют гормоны, различные пептиды, углеводы, липиды, моча плода. Определяются чешуйки кожи, меконий и сыровидная смазка. В норме они не контактируют с кровью матери. Но при эмболии околоплодными водами запускается сложный патологический процесс. Амниотическая жидкость доставляется в легочную артерию, мелкие вены и альвеолы легких. Гистамин, содержащийся в жидкости, усиливает ответную реакцию.

Наблюдаются две фазы патологии:

  1. Начальная фаза. При этом запускается анафилактическая реакция, высвобождаются биологически активные вещества, которые вызывают спазм бронхов, сосудов легких, их отек, шоковое состояние и желудочковую сердечную недостаточность.
  2. Прогрессирующая фаза. Под действием медиаторов высвобождается большое количество тромбопластина, нарушается свертывание крови, возникает коагулопатия с массивным кровотечением.

Для каждой фазы характерны свои клинические признаки. Они более выражены при попадании большого объема амниотической жидкости в сосудистое русло.

Причины эмболии в повышении внутриматочного давления

Как проявляется эмболия

Симптомы эмболии амниотической жидкостью могут возникнуть во время беременности, родов, операции кесарева сечения или в течение 12 часов после нормальных родов. Признаки патологии развиваются стремительно, но при небольшом количестве амниотической жидкости они могут быть стертыми. В этом случае женщина ощущает:

  • озноб;
  • общую слабость;
  • боль за грудиной;
  • одышку.

Появляется головокружение, снижается давление. Кожа и слизистые оболочки выглядят бледными, усиливается или появляется маточное кровотечение.

При тяжелом течении патологии симптомы более выражены. Артериальное давление падает стремительно, оно становится менее 90/40 мм рт. ст., в некоторых случаях нижняя граница не определяется. Возникает циркуляторный шок, клетки организма страдают от гипоксии, что ведет к накоплению лактата и развитию состояния ацидоза.

Нарушения психического состояния могут иметь разную выраженность, от легкой дисфории до глубокого угнетения сознания. Это связано с кислородным голоданием мозга.

На фоне помутнения сознания и внезапной тяжелой одышки могут появляться судороги. Уже на этом этапе должна быть оказана неотложная помощь. У женщины синеет носогубный треугольник, кисти рук, позже цианоз распространяется на все тело. Одышка может сопровождаться кашлем, что говорит о прогрессировании отека легких.

Гипоксия матери сказывается на состоянии плода, если эмболия развилась до рождения ребенка. Он также не получает необходимый кислород, развивается брадикардия. Опасно состояние, когда количество ударов сердца в минуту менее 100. О терминальном состоянии плода говорит брадикардия с ЧСС менее 60, которая сохраняется в течение 3-5 минут.

При кесаревом сечении воды могут попасть в вены матки

В этом состоянии матка престает сокращаться, возникает ее атония. При развитии эмболии в родах или послеродовом периоде возникает массивное кровотечение, ведущее к расходу факторов свертывания крови. Развиваются такие осложнения как ДВС-синдром и геморрагический шок. Смерть наступает после остановки сердечной деятельности, которая развивается в результате острой легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности.

Диагностические критерии и методы терапии

Эмболия амниотической жидкостью является клиническим диагнозом, который ставится методом исключения. Лабораторная диагностика или инструментальные исследования не используются, так как состояние требует экстренной помощи, и счет времени идет на минуты. Клиническими критериями эмболии являются:

  • острая гипотония с давлением менее 90/40 мм рт.ст.;
  • шоковое состояние или остановка сердца;
  • острая гипоксия беременной, которая может сочетаться с гипоксией плода;
  • коагулопатия, ДВС-синдром или массивное кровотечение, если нет других причин патологии.

Если точный диагноз установить не удается, проводят чреспищеводную эхокардиографию, ЭКГ, исследование состояния гемостаза.

В остром периоде необходима коррекция шокового состояния. Лечение проводится следующими препаратами:

  • кристаллоиды – стартовый раствор для коррекции объема циркулирующей крови и электролитного баланса;
  • синтетические препараты - гидроксиэтилированный крахмал или молифицированный желатин;
  • альбумин;
  • плазмозаменители.

При неэффективности внутривенных вливаний на максимальной скорости для лечения используются препараты-вазопрессоры, которые повышают тонус сосудистой стенки и поднимают артериальное давление. Чаще всего применяются Норадреналин, Допамин, Адреналин. При остановке сердца проводится легочно-сердечная реанимация, включающая непрямой массаж сердца, оксигенацию, а при необходимости – дефибрилляция. Может потребоваться перевод беременной или роженицы на искусственную вентиляцию легких.

Эмболия околоплодными водами – это тяжелое состояние, требующее экстренных мер. Предотвратить развитие патологии можно при помощи правильного ведения родов, профилактики преждевременной отслойки плаценты и других осложнений.

Смотрите далее: эндоцервицит хронический

www.baby.ru

что это такое, причины, тромбоэмболия, протокол

Эмболия околоплодными водами — это осложнение, возникающее в период вынашивания ребенка или в процессе родов из-за попадания околоплодных вод в кровоток женщины. Чаще всего отмечается на первом и втором триместрах беременности, у только родивших девушек.

Причины

Данное опасное для жизни осложнение возникает, если давление в полости матки больше, чем в венозных сосудах. Причины могут быть различными. Важным условием является нарушение целостности кровеносных сосудов матери.

Во время родов повышается риск при кесаревом сечении, несвоевременном проколе плодного пузыря, предлежании плаценты или ее преждевременной отслойке (при этом в околоплодных водах присутствуют примеси крови), разрыве матки или шейки.

Повышения давления внутри матки

Нередко амниотическая жидкость попадает в кровеносную систему женщины, если объемы ее слишком велики, плод чрезмерно крупный. Часто патологию регистрируют при многоплодной беременности. Фактором риска является тазовое предлежание.

Как часто Вы сдаете анализ крови?Poll Options are limited because JavaScript is disabled in your browser.
  • Только по назначению лечащего врача 31%, 1819 голосов

    1819 голосов 31%

    1819 голосов - 31% из всех голосов

  • Один раз в год и считаю этого достаточно 17%, 1006 голосов

    1006 голосов 17%

    1006 голосов - 17% из всех голосов

  • Только когда болею 16%, 934 голоса

    934 голоса 16%

    934 голоса - 16% из всех голосов

  • Как минимум два раза в год 15%, 885 голосов

    885 голосов 15%

    885 голосов - 15% из всех голосов

  • Чаще чем два раза в год но меньше шести раз 11%, 668 голосов

    668 голосов 11%

    668 голосов - 11% из всех голосов

  • Я слежу за своим здоровьем и сдаю раз в месяц 6%, 362 голоса

    362 голоса 6%

    362 голоса - 6% из всех голосов

  • Боюсь эту процедуру и стараюсь не сдавать 4%, 242 голоса

    242 голоса 4%

    242 голоса - 4% из всех голосов

Всего голосов: 5916

21.10.2019

×

Вы или с вашего IP уже голосовали.

Во время родов вызвать эмболию могут аномалии родовой деятельности: чрезмерная активность, несоответствие силы схваток раскрытию шейки матки, продвижению плода по родовым путям. Опасна ригидность шейки матки: если она плохо растягивается, риск развития эмболии увеличивается. Кроме того, привести к патологии может неадекватная стимуляция.

Гиповолемия

Возможны причины и со стороны матери. В случаях, когда у женщины пониженное венозное давление из-за гестоза, имеются пороки сердца или сахарный диабет, наблюдается сильное обезвоживание, амниотическая жидкость может попасть в кровоток роженицы.

Разновидности и симптоматика

Распознать эмболию возможно по ряду симптомов. Цвет кожи становится бледным, наблюдается холодный пот. Возникает озноб. Появляется кашель, быстро из сухого переходящий во влажный. Дыхание учащенное, поверхностное. Возникают болевые ощущения за грудиной, в верхних отделах живота. Болезненность отмечается в конечностях. Часто наблюдаются головные боли.

Отмечается синюшность губ, лица, конечностей. Часто женщина испытывает сильную тревожность, иррациональное чувство страха. Артериальное давление сильно снижается, пульс становится частым, плохо прощупывается. Отмечаются судороги, сильные кровотечения. Возможна потеря сознания.

Симптоматика часто проявляется частично. Особенности зависят от того, какое количество околоплодной жидкости проникло в кровеносную систему.

Коллаптоидная форма

Коллаптоидная эмболия околоплодными жидкостями характеризуется отклонениями в функционировании сердечно-сосудистой системы. Артериальное давление сильно понижается, пульс учащается. Конечности бледнеют, при прикосновении холодные. Часто отмечаются обмороки. Сильно проявляется кардиальный шок.

Судорожная форма

Характерными симптомами такой разновидности являются неконтролируемые мышечные сокращения. Во время приступов наблюдается нарушение дыхания, отмечаются слабость, головокружения, тошнота.

Геморрагическая форма

Характеризуется обильными кровотечениями. Биологическая жидкость быстро вытекает из организма через нос, глаза, влагалище. При взятии пункций, установке катетеров кровь начинает течь из мест проколов.

Отечная форма

При данной разновидности тромбоэмболии амниотической жидкостью отмечается отек ткани легких, приводящий к острой дыхательной недостаточности. Дыхание шумное, сопровождается отхождением пенистой мокроты. Возникает одышка, кашель, сильное удушье. Характерно чувство страха. Отмечаются интенсивные болевые ощущения в области грудины. При несвоевременной медицинской помощи наблюдается остановка дыхания.

Молниеносная форма

Является самой тяжелой разновидностью патологии, при которой летальные исходы регистрируются чаще, чем при прочих. Развивается стремительно. Возникает недостаточность большей части внутренних органов. В 80% случаев спасти женщину и ребенка не удается, гибель обоих наступает в течение 1 часа по причине необратимого шокового состояния. Быстро поднимается температура тела, женщина теряет сознание. Вскоре останавливается сердце.

Диагностика

Поскольку эмболия начинается внезапно, отследить предпосылки к ее возникновению заранее затруднительно. Диагностика и лечение возможны лишь тогда, когда появились первые симптомы.

Первичную диагностику врач проводит по наблюдающейся симптоматике. Сначала оценивают дыхание: если оно сбивается, появляется одышка, прослеживаются быстро исчезающие единичные сухие хрипы, можно заподозрить эмболию. Доктор должен проверить пульс, измерить артериальное давление.

После этого матери придется сдать на анализ образцы крови. Необходимо оценить количество тромбоцитов, фибриногена. Затем исследуют скорость свертывания цельной крови и АЧТВ, представляющий собой показатель свертываемости биологической жидкости.

Уделите время для прохождения онлайн тестов:

Третьим этапом являются обследования с помощью медицинского оборудования. Проводится электрокардиограмма, рентген легких.

После этого специалист оценивает состояние плода и подбирает подходящие методы терапии.

Лечение

Начинать терапию необходимо сразу после обнаружения первых признаков. Действовать нужно быстро, в противном случае и женщина, и плод погибнут.

Эффективность лечения оценивают по восстановлению сердечной деятельности, нормализации гемодинамики, отсутствию кровотечения, прекращению использования аппарата для искусственной вентиляции легких.

Неотложная помощь

Требуется незамедлительно вызвать врачей. Понадобится помощь акушерок, неонатологов, анестезиологов. Затем следует изменить положение тела женщины таким образом, чтобы полая вена не подвергалась сдавливанию маткой. Для этого правое бедро нужно сместить влево. После этого обеспечивают подачу кислорода женщине. Требуется срочная сердечно-легочная реанимация. Если реанимировать беременную не удается, доктора принимают меры по спасению жизни ребенка.

Терапевтический метод

Терапевтические меры применяются, чтобы купировать анафилактоидную реакцию, для предотвращения развития необратимых, опасных для жизни нарушений системы гемостаза. Женщину нужно обеспечить подачей увлажненного кислорода. Может быть подключена искусственная вентиляция легких. Проходимость легочных путей обеспечивают с помощью интубации трахеи. Объем циркулирующей крови восполняют с помощью кровозамещающих жидкостей, вводить которые приходится в больших объемах.

Медикаментозный способ

Внутривенно вводят глюкокортикостероидные препараты в большом количестве. Используются Преднизолон, Гидрокортизон. Бикарбонат натрия применяется, чтобы откорректировать ацидоз. Если артериальное давление сильно понижается, потребуется введение симпатомиметиков. Иногда применяют Допамин, Добутамин. Легочную нагрузку снижают внутривенным введением Простациклина или ингаляциями оксида азота.

Операция

Метод родоразрешения зависит от состояния женщины, особенностей протекания эмболии. Возможны роды естественным способом или использование экстренного кесарева сечения. Срочно проведенная операция увеличивает шанс на выживание матери, поскольку матка перестает давить на полую вену, препятствуя нормальному кровоснабжению сердечной мышцы. Кроме того, быстрые роды предотвращают попадание в кровоток большего количества жидкости.

Операцию проводят при стабилизации состояния матери.

Профилактика заболевания

Снизить риск развития патологии поможет планирование беременности, предварительная подготовка. Женщине следует излечить имеющиеся патологии до зачатия, чтобы избежать развития нежелательных реакций в период вынашивания.

Необходимо своевременно начать наблюдаться у гинеколога. Посещать доктора нужно регулярно: врач сможет своевременно обнаружить отклонения, примет меры, чтобы избежать гибели женщины и ребенка.

Все диагностические исследования должны быть своевременно пройдены.

Рекомендована регулярная физическая активность. Упражнения специальной лечебной физкультуры для беременных следует выполнять каждый день не меньше, чем по полчаса. Можно заниматься на фитболе, выполнять дыхательные упражнения, прогуливаться. Если гинеколог разрешит, допускается плаванье, аквааэробика и другие виды спорта.

Необходимо соблюдать специальную диету. Следует отказаться от острой пищи, жаренных на масле блюд. Лучше отдавать предпочтение натуральным продуктам. Из термической обработки предпочтительнее варка, готовка на пару, тушение, запекание в духовке.

Уровень нервного напряжения нужно снизить. Для этого следует сократить общение с неприятными людьми, избегать недосыпания. Если работа связана с постоянными стрессами, лучше сменить ее, уйти в декретный отпуск, уволиться. Важно достаточно отдыхать. Спать нужно не меньше 8-9 часов ежедневно.

Следует предотвращать состояния, приводящие к эмболии. Необходимо своевременно диагностировать повышенный тонус матки и купировать его. Кроме того, важно предотвращение развития гестоза, плацентарной недостаточности, преэклампсии, эклампсии и прочих патологий.

Требуется обильное питье. Обезвоживание недопустимо.

Осложнения и прогнозы

Вероятность развития эмболии составляет всего 5-8 случаев на 100000 родов. Соблюдение рекомендаций врача помогает снизить вероятность появления опасного осложнения.

Исход зависит от того, насколько тяжелым было состояние беременной, как быстро приняты меры. Чаще всего патология заканчивается летальным исходом как для женщины, так и для ребенка. При молниеносной форме эмболия околоплодными жидкостями с вероятностью до 80% завершается смертью у матери и плода. Другие разновидности отклонения имеют большее количество благоприятных исходов, риск гибели снижается. Положительное завершение патологии возможно лишь при быстром начале медицинских манипуляций.

Если мать и ребенок выжили, нередко развиваются осложнения. У женщины часто возникает почечная недостаточность, нарушается кровоснабжение головного мозга. После родов возможно появление воспалительных процессов, гнойные образования.

medicalok.ru

Амниотическая эмболия, и как с ней бороться - запись пользователя Синди (LybovZla) в сообществе Я ФАНАТКА своего ребёнка в категории Естественные роды

 

Амниотическая эмболия, и как с ней бороться

Я бы не стала рожать дома из-за риска амниотической эмболии. Это даже страшнее, чем просто кровотечение из-за вросшей в матку плаценты... Я не против легализации домашних родов, я за то, чтобы женщины шли на это информированно. Например, те, кто рожает дома не все читали эту подробную медицинскую статью, я в этом уверена. Не зная, можно на многое отважиться, я вам скажу. Ещё я за то, чтобы для отважных было всё же реанимационное сопровождение поблизости. Но это оч. дорого и не всем доступно. Конечно, сторонники домашних родов скажут, что даже в больнице летальность при наличии амниотической эмболии свыше 80% и даже в больнице не спасут, и будут правы. Но всё же, в больнице есть маленький, но шанс, а что дома, кроме "родных стен", в таком случае? Да ничего хорошего.

Синди

Сначала отрывок, а потом и вся статья.

http://www.critical.ru/actual/shifman/v3_7.htm

К редким симптомам амниотической эмболии относится появление неприятного вкуса во рту роженицы сразу же после отделения последа, кратковременно развивающийся озноб и гипертермия, хотя скорее всего на эти “пустяки” просто редко обращают внимание специалисты, упоённые могуществом своей науки. Анестезиологам, работающим в родильных залах, знакома тяжело купируемая послеродовая дрожь, которую вряд ли можно рассматривать только с позиций гипоэргоза, тем более когда вслед за ней наступает гипотоническое или коагулопатическое кровотечение. Во время операции кесарева сечения эти симптомы маскируются наркозом.
Цепь описанных изменений заканчивается либо фибрилляцией желудочков, либо кардио-пульмональным шоком с развитием компонентов некардиогенного отёка лёгких.
Мрачное описание танатогенеза кардио-пульмонального шока при амниотической эмболии имеет один маленький просвет: мы упоминали, что непреодолимых механических препятствий лёгочному и коронарному кровотоку нет, а смерть наступает от реакций, запущенных биологически активными веществами. Справиться с ними и есть главная задача анестезиолога-реаниматолога в ранних стадиях амниотической эмболии.

ВСЯ СТАТЬЯ

Амниотическая эмболия

Амниотическая эмболия – акушерская катастрофа, которая, к счастью, встречается довольно редко. Частота этого осложнения по данным различных авторов составляет от 1 случая на 8000 до 1 на 80000 родов. Амниотическая эмболия – самая непредсказуемая и, во многих случаях, почти непредотвратимая причина материнской смертности, уровень которой достигает 86%. В структуре материнской смертности эта патология занимает от 1,2 до 16,5%. Столь широкий диапазон данных о частоте и летальности обусловлен тем, что, к сожалению (или скорее – к счастью), ни один врач не может “похвастаться” большим личным опытом ведения больных с амниотической эмболией. Несмотря на то, что интерес к этому осложнению родов в последние годы растёт, представления врачей о клинической физиологии амниотической эмболии и об интенсивной терапии этого осложнения ещё очень далеки от желаемого совершенства. Пусть амниотическая эмболия редка, но для роженицы и её врачей, встретившихся с этим грозным осложнением, не имеет значения, что среди прочих осложнений родов процент амниотической эмболии невелик: погибшая больная составляет для себя и своей семьи 100%. Поэтому нам представляется очень важным, чтобы акушеры и анестезиологи хорошо знали современное состояние проблемы амниотической эмболии. Краткая история проблемы Повидимому, первым целенаправленным описанием эмболии околоплодными водами была диссертация нашего соотечественника Н.Е.Касьянова “К вопросу об эмболии лёгких плацентарными гигантами”, защищённая в Санкт-Петербурге в 1896 г. Правда, в 1893г. Ch.G.Schmorl обнаружил в лёгких женщины, погибшей в родах, клетки трофобласта и предположил, что эти клетки попадают из маточного кровотока в сердце, а затем в лёгкие, где осаждаются, создавая препятствие кровотоку в малом круге кровообращения. Однако эта довольно аргументированная гипотеза так и осталась незамеченной. О следующем случае амниотической эмболии сообщил лишь через 33 года бразильский врач L.R.Meyer. Спустя ещё год в экспериментальной работе R.M.Warden были показаны значительные изменения сердечно-сосудистой системы у животных, возникающие после внутривенного введения амниотической жидкости. Клинического значения эти прекрасно выполненные эксперименты не имели: они были получены как “побочный” продукт при изучении патогенеза эклампсии, а не амниотической эмболии.
Затем последовал очередной перерыв в полтора десятка лет, пока в 1941 г. двое исследователей из Чикагской университетской клиники P.E.Steiner и C.C.Lushbaugh не положили начало систематическому изучению амниотической эмболии. Авторы описали этот синдром у 8 женщин, внезапно умерших в родах, и лишь после этого амниотическая эмболия была признана медициной как нозологическая форма болезни. Может показаться, что в своих последующих работах эти авторы грешат гипердиагностикой амниотической эмболии, приводя очень высокую частоту эмболии – 1 на 3000 родов. Однако, если вспомнить случаи неожиданных коагулопатических кровотечений и отёков лёгких в родах, часть которых, как мы теперь знаем, обусловлена недиагностированной амниотической эмболией, то и статистика, приведённая авторами, не покажется такой уж неправдоподобной.
Тем не менее, “открытие” амниотической эмболии в 1941 г. наводнило медицинскую литературу этим диагнозом, поскольку к нему относили большинство случаев, когда беременная или роженица умирали внезапно.
В 1958 г. эпителиальные клетки плода обнаруживали в маточных венах без клинической симптоматики амниотической эмболии. Поэтому обнаружение слущенных эпителиальных клеток в пробах крови, полученных из центральной вены или лёгочной артерии, при отсутствии клинических проявлений не должно считаться патогномоничным признаком амниотической эмболии, т.к. небольшое их количество может обнаруживаться и при отсутствии этого осложнения. По современным представлениям о клинической физиологии амниотической эмболии, причина катастрофы кроется не в чешуйках плода, а значит и их обнаружение в кровотоке не всегда может подтвердить или отвергнуть этот диагноз.
Ещё очень долго публикующиеся материалы об амниотической эмболии напоминали крайне пессимистическую научную, а подчас и ненаучную, фантастику. И лишь в последние два десятилетия экспериментальные и клинические работы по амниотической эмболии стали посвящаться механизмам развития этого грозного осложнения и его интенсивной терапии и профилактике.
Бесспорным является одно – при амниотической эмболии околоплодные воды попадают в материнский кровоток. Когда и как это происходит, то есть каковы физиологические механизмы амниотической эмболии? Клиническая физиология Условия для эмболии С помощью радиоизотопных методов показано, что при схватках во время нормальных родов амниотическая жидкость в материнский кровоток не попадает. Для того, чтобы это произошло, необходимы два условия: 1) существенное превышение амниотического давления над венозным; 2) зияние венозных сосудов матки. Что касается первого условия – превышения амниотического давления над венозным, – то при отсутствии родовой деятельности амниотическое давление составляет около 8 мм вод.ст., а венозное – около 10 мм вод.ст. На высоте схваток эти показатели равны соответственно 20 и 40 мм вод.ст., то есть первого условия для возникновения амниотической эмболии нет ни в покое, ни на высоте схваток.
Однако существует целый ряд ситуаций, вызывающих дисбаланс этих параметров, что и позволяет выявить группу риска амниотической эмболии. Снижение венозного давления может иногда быть следствием гиповолемии, связанной с увлечением акушеров диуретиками при лечении отеков беременных без должного клинико-физиологического осмысливания причин их возникновения. Гиповолемия с низким венозным давлением может часто сопровождать течение беременности у больных сахарным диабетом, пороками сердца и тяжёлыми формами преэклампсии.
Амниотическая эмболия чаще случается у многорожавших. Ранее считалось, что изменения сердечно-сосудистой системы, возникающие при беременности, подвергаются полному обратному развитию после родов. Однако в 1991 г. E.L.Capeless и I.F.Clapp показали, что снижение периферического сосудистого сопротивления, наступающее после беременности, является достаточно стойким. Поэтому при последующих беременностях и родах у многорожавших женщин может наблюдаться растущее несоответствие между увеличивающейся ёмкостью периферического сосудистого русла и объёмом циркулирующей крови. В итоге может иногда возникнуть относительная гиповолемия и снижение венозного давления, и тогда вероятность возникновения амниотической эмболии растет. К аналогичному результату приводит и необоснованное назначение беременным сосудорасширяющих и антигипертензивных средств без соответствующей своевременной коррекции волемических нарушений.
Амниотическое давление может превысить венозное при стремительных родах, тазовом предлежанииплода, крупном плоде или многоплодной беременности, при ригидной шейке матки и несвоевременно вскрытом плодном пузыре. Среди предрасполагающих к амниотической змболии факторов выделяют стимуляцию родовой деятельности окситоцином. Следует иметь в виду, что при операции кесарева сечения инфузия окситоцина со скоростью 10 капель/мин уже сама по себе может приводить к развитию артериальной гипотонии. Появилось даже сообщение о связи касторового масла, применяемого для стимуляции родовой деятельности, с возникновением амниотической эмболии. Приём внутрь касторового масла увеличивает концентрацию простагландина Е и, таким образом, может вызывать схватки и потенцировать действие различных сокращающих средств. Следовательно, и касторовое масло, и другие факторы, вызывающие чрезмерно сильные схватки и рост внутриматочного давления, могут способствовать возникновению амниотической эмболии.

Зияние сосудов матки – второе непременное условие амниотической эмболии – наблюдается при преждевременной отслойке плаценты и при её предлежании, при любом оперативном вмешательстве на матке – кесаревом сечении, ручном обследовании матки и отделении последа, а так же при послеродовой атонии матки. Некоторые авторы связывают амниотическую эмболию с травматическими непроникающими разрывами матки, попаданием амниотической жидкости в кровоток через повреждённые эндоцервикальные вены или децидуальные синусы.
Вывод из этих клинико-физиологических рассуждений конкретен: различная патология беременности и родов, а также сопутствующая гиповолемия любой этиологии, в том числе и ятрогенная, чреваты опасностью амниотической эмболии.
Надо обратить внимание на удивительный парадокс: околоплодные воды – это хитроумное изобретение природы, предназначенное для сохранения жизни и роста плода, то есть для нормального развития беременности. Но поражает несовершенство этого важного устройства, таящего в себе смертельную угрозу для матери и плода, если амниотическая жидкость проникает в материнский кровоток, что, как мы видим, может встречаться не столь уж редко.

Пато- и танатогенез

Рассмотрим состав околоплодных вод. Амниотическая жидкость – это коллоидный раствор, в котором имеются мукопротеиды с высоким содержанием углеводов, большое количество липидов и белок в концентрации 210-390 мг%. В довольно высоких концентрациях представлены различные биологически активные вещества – адреналин (76 мкмоль/л), норадреналин (59 мкмоль/л), тироксин и эстрадиол [Barnes]. Амниотическая жидкость богата гистамином, уровень которого повышается при преэклампсии. Содержатся также профибринолизин и тромбокиназоподобные вещества. Добавление одной капли околоплодных вод в пробирку с кровью ускоряет время свертывания вдвое. Амниотическая жидкость содержит многие продукты белкового и жирового метаболизма, биологически активные вещества, в том числе цитокины и эйкосаноиды, а также различные механические примеси – чешуйки эпидермиса, лануго, сыровидную смазку. При внутриутробной инфекции плода амниотическая жидкость может быть инфицирована, и попадание в материнский кровоток инфицированных околоплодных вод вызывает ещё более тяжёлую коагулопатию.
Клиническая физиология амниотической эмболии укладывается в две главные формы – кардио-пульмональный шок и коагулопатию, но нередко эти формы различаются лишь по времени и степени их проявления.

Кардио-пульмональный шок Долгое время существовало мнение, что лёгочная артериальная гипертензия вызвана обструкцией лёгочных капилляров механическими примесями (чешуйки, пушковые волосы, муцин и т.д.), но поскольку в 1 мл околоплодных вод содержится в среднем около 500-600 клеток, то для того, чтобы они создали преграду лёгочному кровотоку необходимо было бы, чтобы лёгкие профильтровали около семи литров амниотической жидкости, для чего требуются околоплодные воды, по крайней мере, шести беременных женщин.
Более правдоподобной кажется гипотеза о повышении лёгочного сосудистого сопротивления с возникновением кардио-пульмонального шока под воздействием, главным образом, простагландина F2a.
В экспериментах на животных неоднократно отмечалось развитие лёгочной гипертензии и кардио-пульмонального шока при внутривенном введении амниотической жидкости, взятой во время родов, но не в середине беременности. Основное различие в составе околоплодных вод в эти моменты – высокая концентрация простагландинов к моменту родов. Правда, описаны эмболии околоплодными водами в ранние сроки беременности при высоком надрыве плодного пузыря, но в ранних сроках амниотическая эмболия больше проявляется коагулопатией и в меньшей степени – кардио-пульмональным шоком.
В 1985 г. специальные исследования S.L.Clark e.a. выявили при амниотической эмболии острую левожелудочковую недостаточность и резкое уменьшение сердечного выброса при относительно нормальных показателях сопротивления лёгочных сосудов. Возникла гипотеза о прямом токсическом влиянии амниотической жидкости на сократительную способность миокарда, и для её проверки проводили перфузию изолированного сердца животных отфильтрованными околоплодными водами. Это вызывало выраженный спазм коронарных сосудов и снижение сердечного выброса, то есть сердечную недостаточность вследствие прямой ишемии миокарда. Уместно вспомнить, что простагландины F2a и Е, а также тромбоксан вызывают спазм коронарных сосудов, в то время как простациклин их расширяет и улучшает насосную функцию сердца.
К редким симптомам амниотической эмболии относится появление неприятного вкуса во рту роженицы сразу же после отделения последа, кратковременно развивающийся озноб и гипертермия, хотя скорее всего на эти “пустяки” просто редко обращают внимание специалисты, упоённые могуществом своей науки. Анестезиологам, работающим в родильных залах, знакома тяжело купируемая послеродовая дрожь, которую вряд ли можно рассматривать только с позиций гипоэргоза, тем более когда вслед за ней наступает гипотоническое или коагулопатическое кровотечение. Во время операции кесарева сечения эти симптомы маскируются наркозом.
Цепь описанных изменений заканчивается либо фибрилляцией желудочков, либо кардио-пульмональным шоком с развитием компонентов некардиогенного отёка лёгких.
Мрачное описание танатогенеза кардио-пульмонального шока при амниотической эмболии имеет один маленький просвет: мы упоминали, что непреодолимых механических препятствий лёгочному и коронарному кровотоку нет, а смерть наступает от реакций, запущенных биологически активными веществами. Справиться с ними и есть главная задача анестезиолога-реаниматолога в ранних стадиях амниотической эмболии. Коагулопатия Если фазу кардио-пульмонального шока удается благополучно преодолеть, то у большей части больных развивается та или иная степень коагулопатии, обусловленной тромбопластическими свойствами амниотической жидкости. Синдром рассеянного внутрисосудистого свертывания может быть и единственным клиническим проявлением эмболии околоплодными водами, а также предшествовать кардио-пульмональному шоку или его завершать. Необходимо лишь помнить, что амниотическая эмболия является клинико-физиологической основой многих “необъяснимых” коагулопатических кровотечений в акушерской практике. Кровотечение может начаться и без РВС-синдрома, вследствие того, что амниотическая жидкость вызывает и атонию матки. Клинические проявления и функциональная диагностика коагулопатической формы амниотической эмболии не имеют специфики.

Интенсивная терапия

К сожалению, интенсивная терапия кардио-пульмонального шока при амниотической эмболии чаще всего превращается в реанимацию. Именно поэтому необходимо, чтобы возле роженицы, подозрительной на возможность возникновения этого осложнения, всегда находился человек, владеющий приёмами реанимации. И не имеет значения, как он называется в штатном расписании больницы – акушер, анестезиолог, реаниматолог или терапевт: сочтёмся славою после благополучной выписки больной. Но только командовать должен кто-то один, потому что, как справедливо заметил Х.В Гуфеланд, “... один врач лучше двух, двое лучше трёх и т.д., с возрастанием количества врачей всегда уменьшается вероятность выздоровления”.
При остановке сердца на фоне синдрома сдавления нижней полой вены венозный возврат практически прекращается, как бы усердно при этом не проводился массаж сердца. Поэтому проведение лёгочно-сердечной реанимации в положении беременной на спине сокращает её эффективность из-за резкого уменьшения кровоснабжения миокарда, вследствие снижения венозного возврата. При реанимации в поздних сроках берменности стол должен быть слегка наклонён влево, чтобы сократить аорто-кавальную компрессию.
Полагаем, что амниотическая эмболия – слишком грозное осложнение повседневной практики акушеров и анестезиологов, работающих рядом с ними, чтобы вспоминать о ней лишь при её возникновении. Основанное на знании клинической физиологии выявление факторов риска амниотической эмболии, своевременная ликвидация физиологических механизмов, способствующих развитию этого осложнения, готовность и оснащённость для проведения реанимации и интенсивной терапии как при кардио-пульмональном шоке, так и при коагулопатии – вот простая основа успеха в сохранении жизни больных с амниотической эмболией.
После успешной реанимации или при амниотической эмболии, которая не требовала её, интенсивная терапия может быть условно разделена на три группы действий:

I. Подавление реакций, вызвавших кардио-пульмональный шок. II. Лечение коагулопатии. III. Профилактика и лечение полиорганной недостаточности. Мы придерживаемся следующего порядка действий при интенсивной терапии амниотической эмболии.
Катетеризация подключичной вены с обязательным контролем ЦВД после устранения аорто-кавальной компрессии наклоном операционного стола влево; последующие действия: * при ЦВД < 8 см вод.ст. корекция гиповолемии проводится инфузией коллоидов и кристаллоидов в соотношении 2:1 со скоростью от 5 до 20 мл/мин в зависимости от изменений ЦВД; при кровотечении в состав инфузионной терапии включается трансфузия свежезамороженной плазмы или свежей крови; * при ЦВД > 8 см вод.ст. применить средства с положительным инотропным действием (добутрекс и др.), начиная с минимальных доз; одновременно можно вводить глюкокортикоиды, которые стабилизируют адренорецепторы;

* при нарастающих признаках дыхательной недостаточности и РаО2 < 70 мм рт.ст. произвести интубацию трахеи и перевести больную на ИВЛ;

* как можно раньше, проконтролировав свёртывающие свойства крови, ввести гепарин из расчета 50-100 ЕД/кг одномоментно внутривенно в сочетании с большими дозами ингибиторов протеолитических ферментов: это может в значительной мере уменьшить вероятность коагулопатии. Дальнейшая интенсивная терапия коагулопатической формы амниотической эмболии не имеет специфики и требует лишь скрупулёзного клинико-физиологического подхода. А что в медицине критических состояний не требует этого?
Надо взять кровь из центральной вены, мокроту или смывы трахеи, чтобы потом исследовать их на наличие элементов околоплодных вод, хотя, как уже отмечалось, их наличие не является абсолютным доводом для подтверждения диагноза. Амниотическая эмболия может маскироваться под другую крайне тяжёлую патологию, и чем бы ни закончилась наша интенсивная терапия, кто знает, сколько усилий ещё придется приложить на утренней конференции, доказывая, что это была именно амниотическая эмболия, а не что-то совсем другое.
как сократить матку в домашних условиях

www.babyblog.ru

Эмболия околоплодными водами

В 1893 году немецкий патолог Шморль на аутопсии в легочных сосудах у внезапно умершей в родах женщины обнаружил вещества фетального происхождения . А термин “ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ “ (ЭОВ) был введен гинекологами Штейном и Люмбаухом. Как нозологическая форма ЭОВ была описана в 1926 году немецким гинекологом-патогистологом Мейером.

ЭОВ - это патологическое состояние, обусловленное попаданием амниотической жидкости ( АЖ ) в кровеносное русло роженицы. Оно характеризуется развитием шока и острой гипофибриногенемии с массивными кровотечениями.

На сегодняшний день ЭОВ - одна из главных причин материнской смертности. По данным литературы частота смертности при этой патологии составляет от 50% до 90%.

АЖ продуцируется амнионом и заполняет его полость. Она обеспечивает среду для развивающегося эмбриона и предохраняет плод от механического повреждения. Околоплодные воды (ОВ) представляют собой коллоидный раствор сложного химического состава, который содержит соли, гормоны, энзимы, витамины, биологически-активные вещества (серотонин, гистамин, простагландины ), тромбопластин, а также продукты жизнедеятельности плода. Свойства ОВ меняются в зависимости от срока беременности, состояния организма матери и эмбриона. В частности, уровень гистамина резко возрастает при поздних токсикозах.

Механизм попадания аж в кровоток женщины

обусловлен тремя факторами:

во-первых, разрывом плодных оболочек и проникновением ОВ в тот или иной участок венозной системы матки.

во-вторых, давлением АЖ

в-третьих, наличием клапанов в венозной сети беременной матки

Доказано, что для попадания ОВ в межворсинчатое пространство разрыв оболочек должен произойти выше области внутреннего маточного зева. Если оболочки разрываются непосредственно в области зева при не вставившейся головке плода, то давление ОВ очень быстро снижается и возможность их попадания в межворсинчатое пространство исключается. Однако, при разрыве оболочек в области зева при вставившейся головке на фоне бурной родовой деятельности может произойти смещение края оболочки вверх и попадание ОВ в межворсинчатое пространство. В этом случае ЭОВ развивается спустя некоторое время, после отхождения передних вод. Т.о., проникновение ОВ в венозную систему облегчается при превышении давления в амниотической полости над венозным давлением (бурная родовая деятельность). Однако, наличие клапанов в венозной сети беременной матки создает своеобразный присасывающий эффект в динамике сокращения и расслабления мускулатуры в период развития родовой деятельности. В соответствии с этим механизмом в случае повреждения вен достаточного диаметра проникновение ОВ в сосудистую систему матери может возникать при сравнительно небольшом давлении в амниотической полости (слабая родовая деятельность).

Возможны следующие ПУТИ ПРОНИКНОВЕНИЯ ОВ в кровь женщины:

1)трансплацентарный (через дефекты плаценты)

2)трансцервикальный (через сосуды шейки при ее разрывах)

Шейка к концу беременности представляет собой своеобразное пещеристое тело с большим количеством разветвленных сосудов. На фоне бурной родовой деятельности головка часто травмирует шейку, что ведет к обнажению вен. Оболочки смещаются вверх из-за растяжения нижнего сегмента и не препятствуют проникновению ОВ в сосуды шейки.

  1. через межворсинчатое пространство (при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, при предлежании плаценты)

  2. через сосуды любого участка матки при нарушении их целостности (разрывы матки, операция Кесарева сечения)

studfile.net

Эмболия околоплодными водами

 

Эмболия околоплодными водами — это тяжелое, но достаточно редко встречающееся осложнение родов. Ее частота, по данным разных авторов, колеблется от 1:8000 до 1:80000 родов. Диагностика основывается в основном на патолого-анатомическом обнаружении составных частей околоплодной жидкости в капиллярах легких матери. Поэтому можно предположить, что частота эмболии значительно выше, так как некоторые случаи протекают без выраженной клинической картины.

Уровень материнской смертности при этом осложнении дости­гает 86%. В структуре материнской летальности эмболия около­плодными водами занимает от 1,2 до 16,5%.

Несмотря на актуальность проблемы, литература по данному вопросу достаточно немногочисленна, хотя первые упоминания об этом осложнении относятся к концу XIX века.

С помощью радиоизотопных методов показано, что при схват­ках во время нормальных родов амниотическая жидкость в мате­ринский кровоток не попадает. Для того чтобы это произошло, необходимы два условия: существенное превышение амниотического давления над венозным, зияние венозных сосудов матки.

При отсутствии родовой деятельности амниотическое давле­ние составляет около 8 мм вод. ст., венозное — около 10 мм вод. ст. На высоте схваток эти показатели равны соответственно 20 и 40 мм вод. ст., т. е. первого условия для возникновения эмболии нет ни в покое, ни на высоте схваток.

Однако существует целый ряд ситуаций, вызывающих дисбаланс этих параметров, что и позволяет выявить группу риска развития эмболии околоплодными водами. Снижение венозного давления может иногда быть следствием гиповолемии, связанной с приемом больших доз диуретиков при лечении гестоза. Гиповолемия с низким венозным давлением может нередко сопровождать течение беременности у больных сахарным диабетом, пороками сердца и тяжелыми формами гестоза.

Эмболия околоплодными водами чаще наблюдается у многорожавших женщин. Ранее считалось, что изменения сердечно-со­судистой системы, возникающие при беременности, подвергаются полному обратному развитию после родов. Однако в 1991 г E.Capeless и I.Clapp показали, что снижение периферического сосудистого сопротивления, наступающее после беременности, является достаточно стойким. Поэтому при последующих беремен­ностях и родах у многорожавших женщин может наблюдаться растущее несоответствие между увеличивающейся емкостью пе­риферического сосудистого русла и объемом циркулирующей кро­ви. В итоге может иногда возникнуть относительная гиповолемия и снижение венозного давления, и тогда вероятность возникнове­ния эмболии возрастает. К аналогичному результату приводит и необоснованное назначение беременным женщинам сосудорасши­ряющих и антигипертензивных средств без соответствующей сво­евременной коррекции волемических нарушений.

Амниотическое давление может превысить венозное при стремительных родах, тазовом предлежании плода, многоводии, крупном плоде или многоплодной беременности. К факторам, предрасполагающим к возникновению эмболии околоплодными водами, можно отнести бурную родовую деятельность, чрезмерную стимуляцию сократительной деятельности матки окситотическими средствами, наличие мекония в околоплодных водах, амниоцентез, внутриутробную смерть плода.

Зияние сосудов матки — второе непременное условие эмболии, наблюдается при преждевременной отслойке плаценты и при ее предлежании, при любом оперативном вмешательстве на матке — (кесарево сечение, ручное обследование матки, плодоразрушающие операции). Некоторые авторы связывают эмболию околоплодными водами с травматическим непроникающим разрывом матки, попаданием амниотической жидкости в кровоток через поврежденные эндоцервикальные вены или децидуальные синусы.

Пути проникновения околоплодных вод в кровоток матери можно установить при тщательной аутопсии. Наиболее часто входными воротами является плацентарная площадка. Это бывает при разрыве матки, предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, а также в тех случаях, когда разрез матки при кесаревом сечении проходит по общему краевому синусу плаценты. Разрыв эндоцервикальных вен в условиях преждевременного или раннего излития околоплодных вод и дискоординированной родовой деятельности также может стать фактором повышенного риска эмболии.

Следовательно, различная патология беременности и родов, а также сопутствующая гиповолемия любой этиологии, в том числе и ятрогенная, чреваты опасностью эмболии околоплодными водами.

По своему составу амниотическая жидкость представляет собой коллоидный раствор, в котором имеются мукопротеиды с высоким содержанием углеводов, большое количество липидов и белок в концентрации 210—390 мг%. В довольно высоких концентрациях представлены различные биологически активные вещества — адреналин, норадреналин, эстрадиол. Амниотическая жидкость богата гистамином, уровень которого повышается при гестозе. Содержатся также профибринолизин и тромбокиназоподобные вещества. Добавление одной капли околоплодных вод в пробирку с кровью ускоряет время свертывания вдвое. Амниотическая жидкость содержит многие продукты белкового и жирового метаболизма, биологически активные вещества, в том числе цитокины и эйкосаноиды, а также различные механические примеси — чешуйки эпидерми­са, сыровидную смазку. При внутриутробной инфекции плода амниотическая жидкость может быть инфицирована, и попадание в материнский кровоток инфицированных околоплодных вод вызывает еще более тяжелую коагулопатию.

Клиническая картина эмболии околоплодными водами укладывается в две главные формы — кардиопульмональный шок и коагулопатию.

Существовало мнение, что легочная артериальная гипертензия вызвана обструкцией капилляров легких механическими примесями (чешуйки эпидермиса, пушковые волосы, муцин и т.д.). Но поскольку в 1 мл околоплодных вод содержится в среднем около 500—600 клеток, то для того, чтобы они создали преграду легочному кровотоку, необходимо было бы, чтобы легкие профильтровали около 7 л амниотической жидкости. Более правдоподобной кажется гипотеза о повышении легочного сосудистого сопротивления с возникновением кардиопульмонального шока под воздействием, главным образом, простагландина F2a.

В экспериментах на животных неоднократно отмечалось развитие легочной гипертензии и кардиопульмонального шока при внутривенном введении амниотической жидкости, взятой во время родов, но не в середине беременности. Основное различие в составе околоплодных вод в эти моменты заключается в высокой концентрации простагландинов к моменту родов.

В типичных случаях начало данного патологического процесса обычно бывает острым. Клиническая картина эмболии развертывается в первом или втором периоде родов, значительно реже — в последовом или раннем послеродовом периоде. Проникновение околоплодных вод в материнский кровоток сопровождается зябкостью, ознобом, повышенной потливостью, возбуждением, кашлем, рвотой, судорогами. После этого развиваются основные симптомы заболевания: загрудинные боли, цианоз, острая сердечно-сосудистая недостаточность, кровотечение, кома. Шоковое состояние может закончиться остановкой сердечной деятельности и дыхания. Признаки легочного сердца с застоем крови в правом сердце и значительным повышением центрального венозного давления, клинически проявляющееся набуханием шейных вен, указывают на застой крови в малом круге кровообращения.

В 1985 г. специальные исследования S.Clark и соавт. выявили при эмболии острую левожелудочковую недостаточность и резкое уменьшение сердечного выброса при относительно нормальных показателях сопротивления легочных сосудов. Возникла гипотеза о прямом токсическом влиянии амниотической жидкости на сократительную способность миокарда. Для ее проверки проводили перфузию изолированного сердца животных отфильтрованными околоплодными водами. Перфузия вызывала выраженный спазм коронарных сосудов и снижение сердечного выброса, т. е. сердечную недостаточность вследствие прямой ишемии миокарда. Уместно вспомнить, что простагландины F2a и Е, а также тромбоксан вызывают спазм коронарных сосудов, в то время как простациклин и расширяет, и улучшает насосную функцию сердца.

Цепь описанных изменений заканчивается либо фибрилляцией желудочков, либо кардиопульмональным шоком с развитием компонентов некардиогенного отека легких.

К редким симптомам эмболии околоплодными водами относится появление неприятного вкуса во рту роженицы сразу же после выделения последа, кратковременно развивающийся озноб и гипертермия, хотя, скорее всего, на это редко обращают внимание. Во время кесарева сечения эти симптомы маскируются наркозом.

Таким образом, непреодолимые механические препятствия легочному и коронарному кровотоку отсутствуют, а смерть может наступить от реакций, запущенных биологически активными веществами.

В большинстве наблюдений больные умирают в течение 2—4 ч на фоне необратимых изменений, обусловленных кардиогенным и геморрагическим шоком.

Если фазу кардиопульмонального шока удается благополучно преодолеть, то через 30—40 мин у больных развивается та или иная степень коагулопатии, обусловленной тромбопластическими свойствами амниотической жидкости. Синдром ДВС может быть единственным клиническим проявлением эмболии околоплодными водами, а также предшествовать кардиопульмональному шоку или его завершать.

Основные пусковые механизмы возникновения острой формы ДВС — сердечно-сосудистая недостаточность, шок, гипоксия, прямое тромбопластическое влияние околоплодных вод на систему гемостаза. При этом происходит внутрисосудистая активация клеточных и плазменных факторов свертывания крови, быстрое образование большого количества тромбина и внутрисосудистое превращение фибриногена в фибрин. Распространенное микрофибринирование обширного микроциркуляторного русла (артериол, капилляров и венул) в жизненно важных органах усугубляет неадекватную капиллярную перфузию, тканевую гипоксию и состояние шока. Выраженное отставание синтеза новых факторов свертывания крови над их потреблением вызывает резкую гипокоагуляцию. Нарушению способности крови к свертыванию способствует также значительное повышение содержания в кровотоке ПДФФ, образующихся в ответ на внутрисосудистое свертывание крови в процессе репаративного фибринолиза. Высокие концентрации ПДФФ обладают способностью нарушать последовательность полимеризации фибринового сгустка (антиполимеризационный эффект) и подавляют агрегационно-адгезивные свойства тромбоцитов. Следует отметить, что внутрисосудистая агрегация тромбоцитов, тромбоцитопения и тромбоцитопатия являются мощными факторами, обусловливающими универсальный геморрагический диатез и выраженную вазомоторную реакцию. В условиях открытой раневой поверхности (после родоразрешения через естественные родовые пути или после кесарева сечения) ДВС-синдром, коагулопатия и тромбоцитопатия потребления могут стать основной причиной тяжелейшей геморрагии, шока и гибели больной.

Эмболию околоплодными водами необходимо дифференцировать с разрывом матки, тромбоэмболией легочной артерии, эклампсией, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, шоком вследствие кровотечения, синдромом Мендельсона, инфарктом миокарда, септическим шоком, лекарственной идиосинкразией, цереброваскулярными нарушениями, жировой и воздушной эмболией.

Только тщательный анализ клинической картины заболевания и объективная хронологическая оценка патофизиологических нарушений позволяют правильно поставить диагноз. В этом случае могут помочь следующие дополнительные исследования: электрокардиография, рентгенологическое исследование грудной клетки, динамическая оценка изменений в системе гемостаза.

На ЭКГ обычно выявляются признаки резко выраженной синусовой тахикардии, гипоксии миокарда и острого легочного сердца.

При рентгенологическом исследовании легких сразу или спустя несколько часов после эмболии околоплодными водами обнаруживается картина интерстициального сливного отека, который выявляется в виде бабочки с уплотнением по всей прикорневой зоне и просветлением рисунка по периферии. В случае успешного лечения эмболии околоплодными водами отмечается быстрое обратное развитие этих изменений.

Важнейшим диагностическим мероприятием, без которого практически невозможна эффективная интенсивная терапия при эмболии околоплодными водами, является исследование системы гемостаза.

Если удается произвести это исследование в момент первых клинических признаков эмболии (загрудинные боли, возбуждение, резкое нарушение дыхания, цианоз), то, как правило, обнаруживаются явления гиперкоагуляции и гиперагрегации тромбоцитов и I фазы ДВС-синдрома. Время свертывания крови по Ли-Уайту при этом либо укорочено (менее 5 мин), либо находится в пределах нормы (5—10 мин), уровень фибриногена значительно повышен (более 4,5 г/л), укорочено активированное частичное тромбопластиновое время — (менее 25 с), которое характеризует состояние почти всех основных плазменных факторов свертывания крови, за исключением VII и XIII.

В этот период обычно бывают положительными качественные пробы на выявление высокой концентрации растворимых комплексов мономеров фибрина — этаноловый и протаминсульфатный тесты. Это указывает на возникновение синдрома ДВС и угрозу его прогрессирования. Одновременно повышается содержание ПДФФ.

В начальную фазу эмболии околоплодными водами резко снижается содержание антитромбина III и повышается реактивность тромбоцитов. На тромбоэластограмме определяются признаки хронометрической (укорочение r+k) и структурной (повышение ma и индекса тромбодинамического потенциала) гиперкоагуляции.

Следует отметить, что при эмболии околоплодными водами синдром ДВС носит сверхострый характер и обнаружение его I фазы не всегда возможно ввиду молниеносного характера активации свертывания крови и быстрого наступления гипокоагуляции.

Еще до появления клинических признаков геморрагического диатеза при явлениях циркуляторного коллапса, шока и даже спустя некоторое время после их купирования, в системе гемостаза возникают явления гипокоагуляции, обусловленной коагулопатией и тромбоцитопатией потребления. Характерными ее признаками при эмболии околоплодными водами являются выраженные гипофибриногенемия и тромбоцитопения, удлинение активированного частичного тромбопластинового времени, удлинение времени свертывания цельной крови, обусловленные массивным потреблением в микросгустки клеточных и плазменных факторов свертывания крови. На тромбоэластограмме в этих случаях определяется резко выраженная хронометрическая и структурная гипокоагуляция. В подобных ситуациях только проведение «пробы переноса» по Raby на тромбоэластографе позволяет установить коагулопатию потребления.

Помимо изменений в плазменном компоненте свертывания крови, патологические процессы возникают и в клеточном, тромбоцитарном звене системы гемостаза. Установлено, что у больных с эмболией околоплодными водами наблюдается скрытая гиперагрегация тромбоцитов. Под этим понятием подразумевается состояние гипоагрегации тромбоцитов, которое маскирует собой гиперагрегацию, т.е. наличие в повышенном количестве стимуляторов агрегации. Действие стимуляторов агрегации в плазме крови больной не может проявиться ввиду того, что тромбоциты под влиянием предшествующего мощного воздействия активаторов оказываются измененными. Действие стимуляторов агрегации проявляется сразу, как только в исследуемую пробу добавляются нормальные тромбоциты. При явлениях потенциальной гиперкоагуляции и гиперагрегации должен ставиться вопрос о целесообразности включения гепарина и антиагрегантов в комплекс лечения.

В фазу «коагулопатии потребления» и «тромбоцитопатии потребления» определяется также резкое снижение содержания антитромбина III, плазминогена (истощение системы фибринолиза), резко возрастает уровень ПДФФ. Все это свидетельствует о больших масштабах микросвертывания, блокады микроциркуляции и повреждении жизненно важных органов.

В настоящее время известно об ингибирующем влиянии ПДФФ на сократительную деятельность матки. Это позволяет предположить взаимосвязь между выраженностью синдрома ДВС и гипотонией матки, нередко возникающей при эмболии околоплодными водами.

Важно подчеркнуть, что у больных с эмболией околоплодными водами прогрессирование синдрома ДВС до возникновения коагулопатии и тромбоцитопатии потребления обычно предшествует геморрагическому диатезу. Это указывает на то, что генез кровотечений и кровоточивости при эмболии околоплодными водами обусловлен синдромом ДВС.

Причиной универсальной кровоточивости и массивных кровотечений может стать и чрезмерная активация фибринолитического звена системы гемостаза, что приводит к лизису не только возникающих в результате микросвертывания внутрисосудистых сгустков фибрина, но и циркулирующих факторов свертывания.

Таким образом, при эмболии околоплодными водами в системе гемостаза происходят определенные фазовые изменения: последовательно возникает тромбофилическое состояние, I фаза гиперкоагуляции и гиперагрегации синдрома ДВС, II фаза коагулопатии и тромбоцитопатии потребления и иногда III фаза гиперфибринолиза синдрома ДВС.

В I фазу синдрома ДВС у больных с эмболией околоплодными водами происходит массивное внутрисосудистое тромбообразование, во II и III фазы имеет место кровоточивость или явное кровотечение при наличии агрегатов тромбоцитов и микросвертков фибрина в обширных участках микроциркуляции.

Эффективность лечения эмболии околоплодными водами во многом зависит от раннего начала и комплексного его характера. Оно должно основываться на тщательном учете данных клинико-лабораторного обследования и мониторного контроля за основными функциями организма больной. К числу показателей, подлежащих мониторному контролю у больных с эмболией околоплодными водами, относятся артериальное и центральное венозное давление, почасовая продукция мочи, уровень гематокрита, гемоглобина, основные показатели гемостаза, объем циркулирующей крови, минутный объем крови, минутный объем сердца, общее периферическое сопротивление, градиент кислорода, кислотно-основное состояние крови.

Лечение эмболии околоплодными водами включает в себя три основные направления:

1. Подавление реакций, вызвавших кардиопульмональный шок.

2. Лечение коагулопатии.

3. Профилактика и лечение полиорганной недостаточности.

 

Основные задачи ранней терапии эмболии околоплодными водами — борьба с дыхательной недостаточностью, купирование шоковых явлений, а также предупреждение и лечение геморрагических осложнений.

В комплексе мер по борьбе с дыхательной недостаточностью важное место занимает оксигенотерапия. При нарастающих признаках дыхательной недостаточности производят интубацию трахеи и переводят больную на ИВЛ. Показанием для интубации трахеи являются:

1) уменьшение жизненной емкости легких менее 15 мл/кг,

2) снижение силы вдоха ниже 25 мм рт. ст.,

3) снижение парциального давления кислорода ниже 70 мм рт. ст.,

4) повышение градиента напряжения кислорода альвеола-артериола до и более 350 мм рт. ст. при дыхании 100% кислородом,

5) парциальное давление углекислого газа выше 55 мм рт. ст.,

6) увеличение вентиляции мертвого пространства — коэффициент VD/VT больше 0,6.

Обязательна катетеризация подключичной вены с обязательным контролем ЦВД. При ЦВД менее 8 см вод. ст. коррекция гиповолемии проводится инфузией коллоидов и кристаллоидов в соотношении 2:1 со скоростью от 5. до 20 мл/мин в зависимости от изменений ЦВД, при кровотечении в состав инфузионной терапии включается введение донорской свежезамороженной плазмы. При ЦВД более 8 см вод. ст. применяют средства с положительным инотропным действием (добутрекс и др.), начиная с минимальных доз, одновременно вводят глюкокортикоиды, которые стабилизируют адренорецепторы.

Оправдано введение больших доз ингибиторов протеолитических ферментов для уменьшения вероятности коагулопатии.

Если удается купировать острую фазу шока и нарушения гемостаза, то необходимо проводить профилактику острой почечной недостаточности, послеоперационных гнойно-септических осложнений, расстройств мозгового кровообращения.

Дальнейший прогресс в изучении патогенеза, совершенствовании диагностики и лечения эмболии околоплодными водами зависит от тесного контакта акушеров-гинекологов и реаниматологов, улучшения лабораторной диагностики и возможностей мониторного контроля за основными жизненно важными функциями организма.

Акушерские кровотечения

 

Кровотечения всегда были и, по всей видимости, будут оставаться одной из основных проблем для практического акушерства. В структуре материнской смертности акушерские кровотечения занимают ведущее место в большинстве стран мира.

Акушерские кровотечения могут возникать во время беременности, в родах, в последовом и раннем послеродовом периодах.

Под кровотечением при родах через естественные родовые пути в литературе принято понимать кровопотерю выше 10% ОЦК, т.е. 500 мл и более. Кровотечением при абдоминальном родоразрешении считается кровопотеря, превышающая 1000 мл. Под массив­ным кровотечением подразумевают кровопотерю более 25—30% ОЦК, т.е. более 1250—1500 мл (при массе тела женщины около 70 кг).

Частота акушерских кровотечений (кровопотеря не более 1000 мл) колеблется от 2 до 8% по отношению к общему числу родов. Эти кровотечения связаны с гипотонией матки в последовом и в послеродовом периодах, травмой мягких родовых путей, предлежанием плаценты.

В структуре массивных кровотечений картина несколько иная. Массивные кровотечения обусловлены целым рядом причин и наиболее часто их комбинацией. За последнее время отмечается отчетливая тенденция к снижению частоты гипотонических кровотечений в последовом и послеродовом периодах на фоне увеличения процента кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (до 3,5% от общего числа родов) и нередким развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Чаще всего массивные кровотечения возникают при тяжелом гестозе, тотальной отслойке нормально расположенной плаценты, «послешоковых» состояниях (эмболия околоплодными водами — плевропульмональный шок; анафилактический шок на растворы, донорскую кровь; хориоамнионит — септический шок).

Наследственные или приобретенные дефекты системы гемос­таза могут явиться причиной кровотечения, как во время беремен­ности, так и в родах или послеродовом периоде. При отсутствии специфических мер профилактики дефекты системы гемостаза могут привести к массивной кровопотере в родах.

Одним из основных факторов, увеличивающих частоту акушерских кровотечений, на современном этапе является увеличение процента абдоминального родоразрешения. Кесарево сечение в некоторых учреждениях производится более чем в 40% от всех родов. По России в целом этот показатель составляет 19% и имеет тенденцию к росту.

Частота кесарева сечения обусловлена увеличением числа первородящих в возрасте старше 30 лет, инфекционной патологии, показаниями со стороны плода, экстрагенитальной патологии. Появились новые показания: длительное бесплодие в анамнезе, экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, искусственная инсеминация при осложненном акушерско-гинекологическом анамнезе. Кроме акушерских факторов, приходится учитывать общесоциальные: рождение единственного ребенка и т.д. Расширению показаний к этой операции способствуют развитие и совершенствование акушерской науки, анестезиологии, реаниматологии, неонатологии, фармакологии, асептики и антисептики, применение новых антибиотиков и шовного материала. С увеличением числа первых кесаревых сечений возрастает и частота повторных абдоминальных родоразрешений.

Несмотря на кажущуюся техническую простоту, данную операцию правильнее отнести к разряду сложных оперативных вмешательств. Наиболее частым осложнением являются кровотечения и частота их в 14 раз выше, чем после самопроизвольных родов.

В последние годы выделены беременные группы высокого риска развития кровотечения во время родов, поскольку у них наблюдается наиболее значительная кровопотеря и именно они определяют уровень материнской смертности. В группу риска относятся женщины с заболеваниями крови (болезнь Виллебранда, тромбоцитопении, апластические анемии, лейкозы), миомой, аномалиями развития матки, предлежанием плаценты, гестозом, аутоиммунными нарушениями (антифосфолипидный синдром, анти-ХГ-антитела), многоплодной беременностью, антенатальной гибелью плода и др. При абдоминальном родоразрешений высокий риск развития кровотечения имеют беременные с варикозным расширением вен матки, гемангиомами органов малого таза.

Тяжесть кровотечений зависит от многих причин. Так же как и индивидуальная ответная реакция организма женщин на кровопотерю, ответная реакция рожениц и родильниц имеет ряд особенностей. Во-первых, особенностью акушерских кровотечений является массивность и внезапность их возникновения. Во-вторых, как правило, при кровотечениях страдает плод, что требует необходимости срочного родоразрешения, не дожидаясь стойкой стабилизации гемодинамических показателей, проведения полного объема инфузионно-трансфузионной терапии. В-третьих, кровопотеря нередко сочетается с резко выраженным болевым синдромом, патофизиологическими особенностями организма беременных женщин, системной гемодинамики, что приводит к быстрому истощению компенсаторно-защитных механизмов, особенно у женщин с поздним гестозом, анемией, осложненным течением родов. Для акушерских кровотечений характерны острый дефицит ОЦК, нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии.

Основные причины нарушения гемодинамики — дефицит ОЦК и несоответствие между ним и емкостью сосудистого русла. Возникающая тканевая гипоксия при этом приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов с преимущественным поражением ЦНС, почек, печени, надпочечников и других систем организма. Происходит нарушение водно-электролитного баланса, КОС, гормональных соотношений, ферментных процессов.

Выраженность клинических проявлений зависит в первую очередь от степени дефицита ОЦК и скорости кровотечения. По скорости кровопотери можно разделить на молниеносные (вся клиническая картина развивается в течение нескольких минут), острые, подострые (5—7% ОЦК/час) и хронические.

Д.Хэнсон предлагает следующую ориентировочную таблицу соотношения степени кровопотери и клинической симптоматики при геморрагическом шоке (табл. 10).

Таблица 10




infopedia.su

причины, лечение, профилактика. Оказание неотложной помощи женщине при эмболии околоплодными водами

Причины, лечение и профилактика эмболии околоплодными водами.

Роды – это сложный и тонкий процесс, для регуляции и корректировки которого необходима помощь и опыт профессионального гинеколога-акушера. Одно из осложнений, которое может возникнуть, считается эмболия околоплодными водами. Об этом и пойдет речь в нашем материале, а также Вы узнаете о том, как вылечить недуг и предотвратить его.

Что такое эмболия околоплодными водами роженицы?

Эмболия – это достаточно опасная патология. В некоторых случаях она даже приводит к летальным исходам как матери, так и ребенка. Это заболевание имеет еще второе название – тромбоэмболия.

Эмболия зачастую возникает у тех женщин, которые ранее уже рожали. При этом может также появиться отек самой плаценты. Как правило, эмболия (тромбоз), происходит во время родов. Лишь в некоторых случаях был отмечена болезнь на ранних послеродовых сроках.

Симптомы болезни:

Заподозрить появление эмболии во время рождения ребенка можно по нехватке кислорода у роженицы. Когда околоплодными частичками заполняются сосуды легких, образуется альвеолярный отек, вследствие чего нарушается функциональность газообмена и появляется гипоксия.

Это может сопровождаться отдышкой, учащенным дыханием, приступами удушья. Роженица начинает без особых причин кашлять. С кашлем начинает появляться пена и кровавая мокрота.

Эмболия ОВ

Эти все симптомы могут сопровождаться сильными болевыми ощущениями в районе живота и груди. Кожный покров бледнеет, на нем появляется периферический ционоз, иногда судороги и отечность мягкой мышечной ткани.

Дальнейшее развитие болезни может вызвать маточное кровотечение и точечное кровоизлияние эпидермиса. Очень часто резко падает артериальное давление, женщина теряет сознание, у нее останавливается дыхание и сердце.

Эмболия может быть нескольких видов:

  • Коллаптоидная. Во время такой эмболии нарушается сердечно-сосудистая система, к примеру, снижается артериальное давление, женщина может потерять сознание.
  • Судорожная. Появляются ритмичные сокращения мышечной ткани, которые чередуются с ее расслаблением.
  • Геморрагическая. Сопровождается кровотечением из полости матки, носа.
  • Отечная. Во время этой эмболии в легких накапливается жидкость, мешающая кислороду проникнуть в кровяной поток.
  • Молниеносная. Заболевание протекает очень быстро, в этот период нарушается функциональность всех органов.
Эмболия имеет разные формы

Самая тяжелая форма заболевания – молниеносная. Именно она может привести к смерти.

Какие причины данного процесса при проведении кесарева сечения?

Эмболия может возникнуть по очень разнообразным причинам:

  • От разрыва шейки матки либо самой матки во время родов.
  • После операционного вмешательства (кесарева).
  • Из-за аномального образования оболочек.
  • Из-за преждевременного старения плаценты.
  • Из-за отечности плаценты.
  • Из-за стремительных родов.
  • После не координированной родовой деятельности.
  • Если беременность проходит дольше определенного периода.
  • Из-за крупного плода.
  • После того, как роженице назначили лекарственный препарат для усиления схваток.
  • Из-за неполного отделения плаценты.
  • После травмы в области живота.
  • Из-за возраста, как правило, который составляет 35 лет.
  • Из-за тромбоза во время беременности, вен на ногах.
Эмболия после кесарева

Также эмболия может развиться из-за ряда заболеваний, а именно:

  • Из-за артериальной гипертензии.
  • Из-за сахарного диабета.
  • Из-за почечной недостаточности.
  • Из-за слабости мышечной массы в районе таза.
  • Из-за болезней, которые непосредственно связаны с тонусом сосудов.
  • Из-за вегето-сосудистой дистонии.

Лечение недуга при кесаревом сечении

Эмболия ОВ (околоплодными водами) – это та ситуация, когда «необходимо быть всегда наготове». Если роженица остается живой, проводится незамедлительная интенсивная терапия. Но это все можно избежать, если заранее провести комплексное лечение заболевания. Основные цели лечения такие:

  • Восстановить работоспособность сердечно-сосудистой системы.
  • Восстановить работоспособность дыхательной системы.
  • Провести корректировку гемостаза.
  • Возместить потери крови.
  • Привести в норму функциональность каждого жизненно важного органа и каждой системы в организме.
Лечение недуга

Чтобы восстановить работоспособность сердечно-сосудистой системы и дыхательной системы осуществляется лечебное мероприятие, которое устраняет у женщины шоковое состояние. Лечение, которое связано с коагуляционными нарушениями, проводится при помощи терапевтической методики острого ДВС-синдрома. Как правило, лечение осуществляется одновременно с анестезиологом и с реаниматологом.

После того, как были выполнены все лечебные процессы, делается кесарево сечение либо проводятся роды естественным путем. Все будет зависеть от того, какая акушерская ситуация. Если мероприятия не дают положительного эффекта, которые останавливают в матке кровотечение, выполняется экстирпация матки.

Оказание неотложной помощи женщине при эмболии околоплодными водами

Неотложная помощь роженицы, как правило, начинается со следующего:

  • Вызывается незамедлительно акушер и анестезиолог. В последующие минуты женщине оказывают неотложную помощь.
  • Женщину укладывают на поверхность, которая должна быть идеально ровной.
  • Женщину раздевают, чтобы на ней не было тесной одежды.
  • Женщине подают кислород.
  • Женщине вводится внутривенно специальная жидкость (самый лучший препарат – это реополиглюкин).
  • Женщине вводится спазмолитик.

Также во время выше перечисленных манипуляций подготавливаются лекарственные препараты, которые входят в состав первой медицинской помощи именно во время эмболии.

Клинические рекомендации при эмболии околоплодными водами

Клинические рекомендации эмболии ОВ считаются очень важными и обязательными. Как правило, в больнице проводится диагностика данного заболевания. С самого начала применяются стандартные методы: сбор анамнеза и определение жалоб, женщина осматривается, вследствие чего и выявляется эмболия ОВ.

Клинические рекомендации

Клиническая диагностика заболевания осуществляется следующими методами:

  • Осуществляется электрокардиографическое обследование, которое дает возможность выявить синусовую тахикардию, а также гипоксию миокарда.
  • Осуществляется рентген грудной клетки, что позволяет обнаружить интерстициальный отек, который напоминает на фото раскрытые крылья обыкновенной бабочки.
  • Осуществляется полный анализ крови.
  • Тщательно осматривается шейка матки. Для этого применяются гинекологические зеркала, помогающие обнаружить причины заболевания.
  • Определяется объем тромбоцитов, проверяется свертывание крови. Это помогает поставить точный диагноз.

Эти обследования дают возможность с самой большой точностью поставить диагноз эмболии ОВ.

Реабилитация после эмболии околоплодными водами

Так как заболевание считается достаточно сложным, женщине после нее необходима обязательная реабилитация. Она будет направлена на то, чтобы провести корректировку выявленных проблем с аналогией реабилитации. Проводится сама реабилитация после травматического и геморрагического шока, а также после ДВС-синдрома.

Эмболия околоплодными водами роженицы при кесаревом сечении: профилактика

При данном заболевании очень важно, чтобы не допустить той стадии, когда необходима неотложная помощь доктора. Как показывает статистика, главные восстанавливающие методы, в основном, приводят к неутешительным последствиям. Следовательно, чтобы это избежать, необходимо провести ряд профилактических мер, которые смогут предотвратить риск возникновения эмболии ОВ.

Итак, рассмотрим те меры, которые должны соблюдать беременные женщины, дабы избежать появление эмболии ОВ:

  • Необходимо исключить отечности ног. Это, в основном, проявляется у крупных женщин и девушек, а также у тех, кто любит соленую еду. Организм человека не может вывести самостоятельно большое число минеральных компонентов. Стоит всегда помнить о том, что организм теперь функционирует за двоих. В таком случае можно применять мочегонные лекарственные препараты, чтобы исключить застой соли в органах и во всем организме.
  • Чтобы исключить образование тромбов, необходимо верно спланировать собственный день по часам и включить физические тренировки. Кроме лечебных качеств, они также способны вернуть женщине стройную фигуру после рождения ребенка.
Важно правильное лечение и регулярный осмотр
  • Регулярно проходить осмотр у доктора на отсутствие различных заболеваний.
  • Ограничить прием лекарственных препаратов, которые не были назначены гинекологом. Беременные должны принимать только те препараты, которые им прописывают их лечащие врачи. Другие лекарства без консультации с гинекологом строго запрещаются.
  • Исключить полностью стрессовые ситуации и расстройства. Доктор в таком случае может назначить беременной успокоительное лекарство седативного характера.
  • Нужно обязательно вести здоровый образ жизни, грамотно подходить к планированию будущей беременности.
  • Следует соблюдать специальную диету, которая будет содержать умеренное количество белков, жиров и углеводов.

Видео: Эмболия околоплодными водами

heaclub.ru

Эмболия околоплодными водами - это... Что такое Эмболия околоплодными водами?

Эмболия околоплодными водами легочной артерии и ее ветвей — осложнение при бурной родовой деятельности, предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

Впервые описано в 1926 году, в начале 40-х годов XX века выделено, как самостоятельный акушерский синдром.

Развивается вследствие проникновения в кровоток матери амниотической жидкости.

Симптомы, течение

Острое начало, цианоз, одышка, клокочущее дыхание, пенистая мокрота, нередки нарушения свертывающей системы крови. Возможна остановка дыхания и сердечной деятельности.

Лечение

Срочный перевод больной на искусственную вентиляцию легких, инфузии противошоковых растворов с выраженным реологическим действием, назначение десенсибилизирующих средств, при возникновении маточного кровотечения — мероприятия, направленные на его остановку.

  Патология беременности, родов и послеродового периода (МКБ-10 класс XV, О00-О99)
Беременность
Роды
Патологический прелиминарный период  • Первичная слабость родовой деятельности  • Вторичная слабость родовой деятельности  • Стремительные роды  • Дискоординированная родовая деятельность
Акушерские кровотечения  • Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)  • ДВС-синдром в акушерстве  • Эмболия околоплодными водами  • Матка Кювелера
Материнский травматизм Разрывы промежности  • Гематомы  • Разрывы шейки матки  • Разрыв матки  • Выворот матки
Патология плода
и новорождённого Тазовое предлежание  • Косое предлежание  • Поперечное предлежание  • Внутриутробная гипоксия  • Асфиксия новорождённого  • Гемолитическая болезнь плода и новорождённого  • Родовые травмы новорождённых  • Внутриутробные инфекции  • Инфекции у новорождённых  • Синдром задержки развития плода  • Пороки развития плода (Фетопатия)  • Фето-фетальный трансфузионный синдром

biograf.academic.ru


Смотрите также

Поиск
Вверх
©    РЕБЕНКУ-ГОД.РУ   //    Карта сайта   //    XML